《英国医学杂志》（BMJ）8月31日发表的一项研究显示，肿瘤患者在诊断期间（诊断前16周＋诊断后16周）医源性及非医源性损伤发生的风险均显著升高。研究提示，临床医生应注意预防肿瘤诊断过程中的医疗并发症，并注意减少诊断过程中的意外伤害。为进一步了解肿瘤诊断过程中常见的医源性损伤，帮助临床医生更好地避免其发生，《中国医学论坛报》对研究结果进行报道，并医院虞巍副教授、何志嵩医院王永胜教授结合我国临床现状，分别就泌尿系肿瘤及乳腺癌领域常见问题进行解读。
研究摘要
医源性损伤在肿瘤的诊断过程中并不少见，这很大程度上归因于侵入性的诊断及治疗方式。然而，一直没有比较完善的数据以帮助临床更好地面对这类问题。
一项瑞典研究共纳入年～年间瑞典患者注册系统中例、出院诊断包含医源性或非医源性损伤诊断的肿瘤患者进行分析。研究者采用条件泊松回归对同一患者诊断期间（诊断前16周＋诊断后16周）及诊断前（诊断前一年的同期时间）医源性及非医源性损伤发生率进行比较。
结果显示，在诊断期间，共发生例医源性和非医源性损伤，其发生率分别为0.60/人月和0.69/人月。与诊断前相比，诊断期的医源性损伤发生率比值（IRR）为7.0，损伤风险从肿瘤诊断前2周开始升高，诊断后两周达到峰值，其IRR为48.6。与诊断前相比，诊断期的非医源性IRR为1.9，损伤风险从诊断前4周开始升高，诊断后2周达到峰值，其IRR为5.3。
进一步分析发现，在所有常见肿瘤中，诊断期医源性及非医源性损伤风险均升高，其中风险最低的为非黑色素瘤的其他皮肤恶性肿瘤患者。
诊断期间医源性损伤发生率较高的人群包括年轻、非单身、受教育程度高及经济收入比较稳定的患者。
常见的医源性损伤的类型包括：①药物或生物制品所致损伤；②医疗项目操作所致损伤；③出血或血肿；④刺伤或伤口破裂感染；⑤假体、移植相关损伤及其他损伤。
研究提示，临床医生应注意预防肿瘤诊断过程中的医疗并发症，并注意减少诊断过程中的意外伤害。
研究者说
研究作者、瑞典卡罗林斯卡学院沈（QShen）博士在讨论部分指出，在诊断期间，医源性损伤及非医源性损伤发生风险较诊断前显著增加，且风险发生率比值均在诊断明确后的2周内达到峰值。不同类型肿瘤损伤发生的风险也大不相同（结直肠癌、前列腺癌及乳腺癌患者发生医源性损伤较高，非黑色素瘤的皮肤恶性肿瘤风险最低）。另外，患者年龄、受教育情况、社会经济地位等也是重要的影响因素。研究提示临床可以对风险较高人群给予更多的 值得注意的是，研究中所纳入的损伤数据90%以上是包含损伤原因的，但数据的准确度并无验证，因此可能存在一定偏差。另外，由于诊断期间包含诊断前的16周，因此部分感染及外伤数据可能反映的是诊断前情况，而非诊疗所致。疲惫等精神系统相关的一些症状可能与肿瘤疾病本身相关，而非完全由非医源性损伤所致，本研究中也未能予以清晰地区分。作者建议，在进一步的研究中，应注意避免这些不足。
同期述评
美国威尔康奈尔医学中心皮尔森（HollyPrigerson）教授及哥伦比亚大学医学系助理教授沃恩（SusanVaughan）在同期述评中指出，尽管医学的发展延长了人类寿命并改善了生活质量，但医疗的结局并不完全是有益或良性的。医学界曾有观点认为，“部分疾病伴随着诊断过程而恶化”，但这一观点由于缺乏高质量的数据支持，一直未引起足够的重视。
此项发表于《英国医学杂志》（BMJ）的研究，不仅为这一观点提供了具有说服力的证据，更拓宽了其内涵。研究的结果对所有临床肿瘤医生均具有启示作用，对于肿瘤患者诊断过程中所隐藏的损伤风险，应该提高警觉，并注意避免。
另外，该研究的样本量大，代表性强并且偏倚小。分析结果显示，在超过72万的患者中，有1.5万人在诊断期间因严重损伤需要住院治疗。考虑到该研究只调查了出院诊断中明确损伤的患者，所以肿瘤诊断相关的实际损伤比例可能远大于此。
该研究将损伤分为医源性和非医源性，早期医源性损伤的概念是描述由于与医生沟通不良预后所致的患者心理痛苦，而此处则是指医疗损伤，并非心理损伤，因为探讨由医生沟通所造成的心理痛苦远远超过了注册数据的功能和范畴，而这样的调查需要详细询问患者和医生关于疾病诊断的观点与感觉，难以实现。
尽管如此，该研究所得出的结果，仍为临床医生敲响警钟，应该更多 该研究还提示非医源性损伤的风险在诊断后2周达到峰值，所以临床医生应该提醒担心罹患肿瘤的患者，注意力涣散和思虑可能让他们处于潜在严重事故的高风险中，更易发生事故，应注意预防，必要时，可以联合精神健康工作者或护士进行筛查，一旦发现及时干预。另一方面，相比非医源性损伤而言，医源性损伤在肿瘤诊断后立即显著增高，这也提示临床医生应该谨慎权衡侵入性诊疗手段的使用，尽量避免损伤的产生。（张怡叶译楚翻译）
国内专家观点
多方协作减少肿瘤诊断相关的医源性及非医源性伤害
虞巍，何志嵩
医院
肿瘤诊断前后患者的医源性和非医源性损伤的风险提高，因此，在临床上需要我们进一步减少诊断工具导致的医源性损伤，而且需要通过社会支持、心理管理、改善医疗服务流程和人文关怀降低非医源性损伤的风险。
医源性损伤随诊断能力的提高而增加
随着医疗技术水平和设备的更新，临床医生对肿瘤的诊断能力在逐步增强，不断取得突破。但对患者而言，在肿瘤的诊断过程中，需要参与复杂的就诊流程，进行多项无创和有创的检查。患者的身体、心理及生活质量在这个过程中，也随着检查的进行发生相应变化，并可能出现一些不良后果。
此项来自瑞典的研究，通过分析全国性的肿瘤登记系统及相关数据库，首次证实，肿瘤确诊期间（前后共32周），患者的医源性或非医源性损伤的风险显著升高。
医源性损伤在肿瘤诊断的前后发生显著升高，损伤包括药物相关或操作引起的血尿，感染等问题。以研究中的前列腺癌为例，前列腺穿刺是前列腺癌诊断的重要手段，穿刺可能导致血尿，感染等一系列并发症，在诊断前列腺癌时出现这些医源性损伤的发生率是“诊断前期”的5.8倍。
综合既往文献，包括前列腺癌在内的泌尿系肿瘤诊断过程中，容易发生的医源性损伤包括以下几个方面。
常见的肾损伤包括手术及器械相关的损伤、化疗毒性所致肾功能受损及放疗的放射性损伤。
常见的医源性输尿管损伤主要包括：①手术所致的肿瘤浸润、组织粘连、术中大出血、术后缺血性坏死、感染等；②输尿管插管、输尿管镜及输尿管内操作所造成的器械损伤；③X线外照射、妇科肿瘤、前列腺癌及盆腔肿瘤放疗相关的放射性损伤。
因膀胱镜检查、导尿、盆腔肿瘤手术、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤手术等诊疗手段所致的常见医源性膀胱损伤主要包括：①挫伤；②腹膜内破裂；③腹膜外破裂。
常见的诊疗过程中的医源性尿道损伤常与各种腔内技术及引流管道的应用相关。
这些信息均提示我们，应该在临床工作中对此予以 患者个人状态也是损伤发生的影响因子
此项研究的亚组分析显示，医源性损伤的高风险人群包括：年轻、较高社会经济收入水平及较高教育水平的患者。究其原因，可能与这些患者诊断态度较积极，对有创检查接受度较高有关。
另一方面，既往已有研究证实，肿瘤诊断后，患者的自杀和意外死亡的风险增加。在瑞典的此项研究中，与疾病及诊断手段无特异相关的骨折、器官组织损伤以及心理、精神疾患一起被归类为非医源性损伤。分析结果显示，诊断相关的非医源性损伤从诊断前4周起，发生率显著升高，但仍低于医源性损伤。以前列腺癌为例，诊断时的非医源性损伤的发生率是“诊断前期”的2倍（显著小于医源性损伤的5.8倍）。
进一步的亚组分析显示，老年、较低的社会经济或教育水平、既往有精神心理疾患的患者出现非医源性损伤的发生率较高，尤其在诊断癌症后的发生率升高更为显著，这可能与这些患者面临肿瘤诊断时较大的心理、社会经济及躯体状况的压力相关。同一批研究者在《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMAOncol）上发表的另一项研究显示，肿瘤诊断前后，患者的精神疾患发生率较平时显著升高，提示临床医生应予以 对研究医源性损伤风险及非医源性损伤风险的数据进行对比可发现，医源性损伤风险较高的人群，其非医源性损伤的风险程度相对较低，这可能说明，更愿意接受创伤性诊断工具的患者在面对癌症时具有更好的社会经济支撑和心理状态。
这也提示，我们在临床上，可以将患者分层管理，避免可能的医源性或非医源性损伤。
国内专家观点
扬长补短，降低乳腺癌诊断期间附加损伤
王永胜
医院
高危人群与关键节点
此项瑞典研究显示，肿瘤患者在诊断期间医源性及非医源性损伤发生的风险均显著升高，但确诊前与确诊后医源性损伤发生的风险存在显著差异，提示诊断期间医源性损伤风险的增加可能与创伤性诊断及初始治疗直接相关，而非肿瘤自身原因。
进一步分析后发现，医源性损伤与非医源性损伤的高危人群有所不同，医源性损伤更常发生于年轻、社会经济地位及受教育程度较高的患者（对创伤性诊断及初始治疗的接受度高），而非医源性损伤的高危人群则与之相反。这一结果也再次验证，创伤性诊断及初始治疗是诊断期间的医源性损伤主因。而进行这些检查及治疗的时间点为医源性损伤发生的关键节点。
在非医源性损伤方面，确诊前与确诊后损伤发生率也存在显著差别，这可能与精神压力相关。精神压力对认知的影响（包括注意力和 另外，随着就诊时间的延长，医源性损伤的发生风险显著增加，并在诊断后维持较高水平；非医源性损伤发生风险在诊断前4周直至诊断后2周都持续增加。此后，两种损伤的发生风险逐渐降低。
上述结果提示我们需要重点 优化乳腺癌诊断流程
瑞典等西方国家的患者从疑似肿瘤、就诊到开始初始治疗（手术或新辅助治疗）大约需要2个月，而国内患者可能仅需一周左右即可完成这一过程。这是我国的优势，不仅有助于提高乳腺癌患者的治疗效果，还能有效降低确诊前乳腺癌患者的非医源性损伤。
然而，与国外普遍使用微创活检以明确诊断的方式不同，目前国内大部分患者仍通过术前或术中切开活检方式来明确诊断。这些检查，特别是通过术中冰冻确诊乳腺癌，可能导致更多患者选择创伤性更大的乳房切除手术，显著增加医源性损伤的发生风险；同时，确诊至手术的无缝衔接可能增加患者的心理创伤，不利于患者的心理关护和非医源性损伤的有效预防。
从临床出发，我们既要继续保持效率优势，也需要进一步优化诊断流程。
降阶梯治疗
在确保治疗效果的前提下，充分应用现代医学进步成果降阶梯治疗，有助于降低乳腺癌患者的医源性和非医源性损伤。
外科手术方面，早期患者可通过保乳手术和前哨淋巴结活检行降阶梯手术；乳腺原发肿瘤较大患者则可通过乳房重建，保持女性患者的形体美和患侧上肢功能，降低手术对肿瘤患者的精神伤害。
全身辅助治疗方面，对于激素受体阳性乳腺癌患者，强化使用不良反应较小的内分泌治疗，以及对表皮生长因子受体2（HER2）阳性的早期乳腺癌患者行抗HER2治疗，均可有效地将不良反应更大的辅助化疗降阶梯，减轻对患者造成的医源性和非医源性损伤。
重视心理关护
该项研究也显示，诊断及治疗期间医源性及非医源性损伤的发生风险在恶性肿瘤患者中均显著高于良性肿瘤患者，且预后差的肿瘤患者风险高于预后较好的患者，提示了严重危及生命的肿瘤诊断对患者造成巨大的精神压力。
由于乳腺癌筛查未能在国内全面展开，与西方国家相比，我国乳腺癌患者总体上病期偏晚，且发病年龄相对年轻，因此，患病对家庭和社会的影响更大，这些都导致我国乳腺癌患者更易陷于孤立无助的精神状态，增加非医源性损伤的发生风险。
与国外相比，我国目前乳腺癌治疗重于关护，大多数乳腺癌中心没有设置接受过专门培训的护士与患者沟通诊疗流程、舒缓患者的精神压力、提供心理支持，在这方面均亟待加强。
BMJ.Aug31;:i.
Injuriesbeforeandafterdiagnosisofcancer:nationwideregisterbasedstudy.
ShenQ,LuD,SchelinME,JoudA,CaoY,AdamiHO,CnattingiusS,FallK,ValdimarsdóttirU,FangF.
KarolinskaInstitutet,SE-Stockholm,Sweden;LundUniversity,SE-Lund,Sweden;OrebroUniversity,SE-Orebro,Sweden;UniversityofOslo,NO-Oslo,Norway;HarvardT.H.ChanSchoolofPublicHealth,MA-Boston,USA;UniversityofIceland,IS-Reykjavík,Iceland.
OBJECTIVE:Toexaminetherelativerisksofiatrogenicandnon-iatrogenicinjuriesduringtheperiodshortlybeforeandafteradiagnosisofcancer.
DESIGN:Nationwideregisterbasedstudy.
SETTING:Swedishnationalpopulationandhealthregisters.
PARTICIPANTS:,patientswithdiagnosisofcancer,-,inSweden.
MAINOUTCOMEMEASURES:Allhospitaladmissionsinpatientswithcancerwithamaindischargediagnosisofiatrogenic(frommedical北京中科白癜风医院怎么样北京中科白癜风医院怎么样
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