《张弋医生》，图为并茂的泌尿专栏
随着诊疗技术进步，肿瘤越来越多得以发现和治疗。实体性肿瘤的治疗多根据TNM分期和分级（可参阅《癌症是什么？》），手术切除第一位，能切尽量切，如尿路的肾癌、膀胱癌等；在单纯切除不能达到目的时，如切不净、切不掉或切完不放心，就需要施加其他手段，最常用的是放、化疗。非实体性肿瘤是无法实施手术，以化疗和放疗为主，如白血病、淋巴瘤等。
在晚期肿瘤中手术配合放化疗的综合治疗已经对病人的生存产生获益，虽然近期靶向和免疫治疗不断加码，却未撼动传统放化疗，在恶性肿瘤治疗中仍然具有重要地位。
在助力治疗的同时，放化疗虽没有手术刀的锋利，在诛杀针肿瘤细胞时难免伤及自身正常细胞和组织，所谓“杀敌一千、自损八百”。在受损的系统和器官中，膀胱和尿路就经常被殃及。
化疗有两类。全身化疗的药物进入人体后经过代谢最终要排出体外，最常途径是尿液，理论上可以影响膀胱，但实际情况不多见。第二种叫局部化疗：由于诊断和治疗技术的发展，大部分的膀胱癌手术是保留膀胱的（参阅TURBT），但术后需要灌注降低复发，引发化学性膀胱炎不少见。
灌注化疗造成的膀胱炎，轻者仅为尿路刺激，重的会发生粘膜剥蚀、纤维素性渗出，甚至侵犯肌肉，造成肿瘤样表现或膀胱挛缩。急性期血尿、尿路刺激或尿潴留等，要立即停止灌注、休养生息；严重的要给支持治疗和粘膜保护剂。
放疗是利用射线对肿瘤、可能存在或可能转移的区域照射杀伤。这种杀伤和原子弹爆炸辐射的道理一样，但剂量是受医生严格控制的。即使这样也难免照射毗邻组织，直接的杀伤和/或照射区域血管水肿和纤维化（动脉内膜炎）使供血下降进而组织坏死。
盆腔恶性肿瘤，如宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等，经常要接受放疗。尽管有先进调控手段（三维适型、放射调强等-不用记），膀胱和输尿管下段也经常遭受照射。有意思的是，与化疗多急性反应不同，放疗的损伤往往迟发，甚至滞后半年到一年。
放射性膀胱炎表现为膀胱出血、严重的尿频尿急、尿失禁、盆腔疼痛，甚至形成瘘。膀胱镜下粘膜充血、出血、红斑、溃疡等，活检病理细胞不典型表现，过度上皮增生与固有层肿瘤有时难于区别。影像学膀胱壁不规则增厚、弹性下降，CT时膀胱壁强化，代表膀胱壁血管增生。
放射性膀胱炎合并出血是常见的急诊事件，补液、冲洗血管及膀胱持续冲洗，还可以应用高压氧或腔内治疗，如激光或电凝止血，手术治疗有并发症可能。
有个这样的病例印象很深：女性40岁，两年前因宫颈癌手术，膀胱粘连切除部分了膀胱。病理报告膀胱有侵犯，术后2月接受全身化疗和盆腔放疗。
疗程结束后半年出现反复血尿和尿路刺激，一侧输尿管狭窄及肾积水。膀胱镜显示出血性，即放射性膀胱炎，给予粘膜保护剂；积水侧输尿管插入支架保护肾功能。逐渐稳定后但无法摆脱输尿管支架，只得定期更换。
近1年后更换输尿管支架时膀胱镜返现膀胱后壁红肿隆起，活检病理未报复发。但医生不放心、再次电切（TURBT）。术后2月突然尿色浑浊、寒战发热、食欲不振、腹痛腹胀等，CT见膀胱内有气和盆腔有个大脓包。如果看了上一篇《专栏九》，你知道这是发生了膀胱肠道瘘。
脓包穿刺、又开刀引流，静脉营养和抗炎一通招呼，急性感染算是控制住了。但瘘还在！
接下来的几个月进行了一系列手术：瘘管切除、膀胱修补、病变肠管切除、输尿管膀胱再植术。由于结构不清、粘连极重，还采取肠造口，等到病变区域彻底愈合后再通肠道，前前后后半年多，好在扛过来了。
我来复一下盘：1.肿瘤外侵做放化疗；2.放疗造成放射性膀胱炎和一侧输尿管下段狭窄；3.怀疑膀胱复发，行电切手术；4.术后瘘了，先处理脓肿救命；5.修瘘修膀胱修输尿管，肠子暂时顾不上；6.恢复肠道。病人痛苦，医生挑战，不过有一点：原发恶性肿瘤没有复发。
今天围绕恶性肿瘤术后放化疗有时在所难免，盆腔内的肿瘤病人接受放化疗可能出现膀胱和输尿管问题，有时与膀胱肿瘤类似，严重的甚至需要一系列的补救性手段。上面的病例确实有很多思考和分析的空间，欢迎你也参与意见。
DrZY
联系电话：