医院感染管理—重症监护病房与器械相关感染
、气管插管患者的口腔护理如何做？
有效的口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施之一。口腔护理方法包括刷牙、擦拭、冲洗等，我国最常用的是擦拭法。
①擦拭法是使用止血钳夹取浸有口腔护理液的棉球按一定顺序擦拭口腔。对于经口气管插管的患者来说，由于气管插管的阻碍，使用擦拭法进行口腔护理时并不是很容易完成，且有脱管和插管移位的危险。
②冲洗法目前在临床上得到了推广应用。操作前先吸尽呼吸道和口腔分泌物，一人用注射器抽取漱口液，去除针头后由一侧口角缓慢注入患者口腔，另一人同时在对侧口角做同步负压吸引将口腔内液体吸净，反复冲洗直至吸出液清澈为止。然后换对侧口角同法冲洗，最后再给予常规口腔护理。冲洗法能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出。
③刷牙是一种非常值得推荐的保持口腔卫生的方式，有时候甚至比口腔护理液的选择还重要。刷牙能有效去除牙菌斑，减少口腔内细菌定植。但是患者有经口气管插管时，存在执行难度。
关于口腔护理的最佳频率目前没有一致的观点。年美国感染控制和流行病学专业协会（APIC）《呼吸机相关肺炎消除指南》推荐使用消毒剂每2～4小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次。我国《医院感染预防与控制规范》则指出，应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6～8小时一次。基于既往的研究，笔者建议，口腔护理的频次可依据所选择的口腔护理液抑菌时间的长短来确定。当使用具有长效抑菌作用的口腔护理液如氯己定时，口腔护理频次可适当延长，如每日1～4次；使用聚维酮碘时，可适当增加频次。在当前我国护理人员配置普遍不足的情况下，还需要考虑口腔护理频次的可操作性，可结合工作实际确定能够落实的频次，并逐步推进，最终达到理想的频次。
另外值得注意的是，不管采取哪种口腔护理方法，均需要在操作前协助患者采取对患者和操作者都舒适的体位，通常是半卧位或坐位（＞30°），该卧位还可减少口腔护理操作中误吸的风险。
、口腔护理液如何选择？
临床上进行口腔护理操作时所用的溶液不尽相同，较常用的包括生理盐水、氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。生理盐水不改变口腔pH，是临床最常用的口腔护理液；氯己定刺激性小，具有广谱抑菌作用，且有持续抑菌效果；碳酸氢钠溶液可提高口腔内pH，保持碱性环境，可有效抑制真菌的生长；呋喃西林液无味，抗菌谱较广，对黏膜无刺激；过氧化氢溶液适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者；醋酸溶液适用于铜绿假单胞菌感染；硼酸溶液有抑菌和除臭的作用；甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。
当前，应用氯己定进行口腔护理的研究较多，也有少数研究使用聚维酮碘或碳酸氢钠漱口液进行护理，其他类型的口腔护理液在临床可见，但发表的相关文献较少。氯己定口腔护理作为呼吸机相关性肺炎（VAP）预防的集束化措施中的一项，在美国重症监护病房（ICU）内应用广泛。最早的一项氯己定随机试验中，证实能够明显减少冠状动脉旁路移植术患者医疗保健相关感染（HAI）发病率。对于氯己定口腔护理液的浓度，既往的研究有0.02%、0.12%、0.2%、2%等不同浓度，而适宜的浓度是多少在目前的研究中尚显欠缺。
限于现有的研究结果，口腔护理液种类、浓度的选择仍需要进一步的探索，建议在临床实际操作中宜综合考虑作用效果、患者舒适度以及具体病情做出选择。
、什么是导尿管相关尿路感染？导尿管相关尿路感染的基本预防措施有哪些？
导尿管相关尿路感染（catheter-associatedurinarytractinfection，CAUTI）定义为：患者留置导尿管期间，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。导尿管相关尿路感染的基本预防措施有：
①人员接受导管插入和护理的正确技术培训，并定期开展再培训。
②严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
③加强手卫生。
④操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
⑤选择合适的导管，正确安全地使用导管。
⑥保持尿流通畅。置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。
⑦应保持尿液引流系统的密闭性，不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
⑧应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。
⑨应保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流。
⑩长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7～10天更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。不推荐常规全身应用抗菌药物以预防尿路感染。
参考书籍：《医院感染与控制问》
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