层面外科腹腔镜膀胱根治性切除术
邱剑光
(医院泌尿外科)
作者简介
邱剑光，主任医师，博士研究生，主要研究方向：泌尿系结石、肿瘤、血尿、排尿功能障碍和下尿路疾患，具有丰富的临床诊治经验，擅长泌尿外科手术，年手术量超台，担任中华泌尿外科学会,青年委、广东省泌尿外科学会青年学组,副主任委员、广东省泌尿外科中西结合学会,副主任委员、广东省医师协会泌尿分会,常委、广东省微创外科学会,委员。
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近年来，随着外科相关科技的突飞猛进，腹腔镜和机器人辅助的腹腔镜下手术在泌尿外科得到了广泛应用，已经很大程度上取代了传统的开放性手术。特别是泌尿系统脏器及相关管道多位于空间狭小的后腹腔或盆腔之内，局部附带和连接着脂肪、韧带、筋膜等附属结构。熟悉相邻结构间潜在的平面，在腹腔镜下直视和放大下沿筋膜层面解剖，开展层面外科手术，可能会起到事半功倍的效果，让手术解剖更清晰、时间更短、出血更少、副损伤概率更低。根治性膀胱全切是治疗肌层浸润型膀胱癌的金标准[1-2]，本文就从筋膜层面解剖学与层面外科手术学的理念和视角出发，阐述层面外科腹腔镜膀胱根治性切除术的基本理论和手术要点。
1泌尿系筋膜层面解剖1.1器官筋膜与筋膜间平面泌尿系的各器官，肾、肾盂输尿管、膀胱、前列腺，有着相同的筋膜包裹和脂肪填充模式。以肾脏为例，由深及浅，肾脏首先由其固有膜肾包膜包裹。肾包膜的外面则由一层肾周脂肪包裹。在肾周脂肪的外侧，由肾筋膜包裹。肾周脂肪与肾包膜间存在疏松平面。肾周脂肪浅面与肾筋膜间也存在疏松平面（注：筋膜腔隙是指包绕器官或组织的筋膜构成一个立体空间，规定筋膜腔隙定义的目的是为了与筋膜间隙、筋膜间层面或筋膜间平面相区别。而筋膜间层面、筋膜间平面、筋膜间隙。三个词汇在本文中同义并通用，指相邻筋膜间的无血管平面）。
肾盂输尿管、膀胱、前列腺和精囊输精管的周围也由以上三层类似的结构组成。在肾盂输尿管，由内而外可以分别称为肾盂输尿管包膜、肾盂输尿管周围脂肪、肾盂输尿管筋膜。在膀胱，由内而外也可以分别称作膀胱包膜、膀胱周围脂肪、膀胱筋膜。前列腺也一样，可以分别称作前列腺包膜、前列腺周围脂肪、前列腺筋膜。
生殖静脉、肾静脉，下腔静脉，筋膜包裹和脂肪填充模式也与泌尿系统基本相同，也是由静脉血管筋膜、静脉周围脂肪，静脉包膜组成。静脉包膜是包在这些静脉周围的一层独立的薄层筋膜。这层筋膜好比是人穿的丝袜，它与其下的静脉间存在疏松平面。切开这层丝袜状筋膜，可以裸化生殖静脉、肾静脉和下腔静脉。肾动脉及腹主动脉鞘厚具致密。动脉鞘的内外侧分别包绕一层筋膜。内外层筋膜形成的筋膜腔隙（动脉鞘）内除脂肪外，还可见淋巴管和内脏神经。动脉鞘各层难以分层解剖。但鞘内层筋膜与动脉壁间存在疏松平面，沿此平面可以裸化肾动脉和腹主动脉[3-5]。
1.2膀胱相关毗邻筋膜与筋膜间层面
1.2.1膀胱角输尿管筋膜腔隙的内侧是精囊输精管系膜（生殖骶韧带）。精囊输精管系膜的内侧是精囊、输精管（男）或阴道侧穹窿（女）。输尿管筋膜腔隙的外侧是膀胱系膜腔隙。输尿管筋膜腔隙前面与膀胱筋膜相邻。输尿管系膜后方附着于盆后壁。
1.2.2膀胱与体壁的附着膀胱与体壁的附着状态与奔驰汽车方向盘状的商标类似。膀胱的两侧后方是膀胱系膜，前方是尿道和前列腺。膀胱借以上结构固定于盆壁。
膀胱的左右系膜之间是精囊和输精管。精囊和输精管共同位于一个独立的筋膜腔隙内。输精管筋膜腔隙从膀胱的前外侧向膀胱底部走行，在膀胱角覆盖于输尿管前方，继续转向内后覆盖于膀胱三角区和膀胱颈后方。在三角区和膀胱颈后方，输精管筋膜腔隙内输精管的外侧有精囊，因此，在此改称精囊输精管筋膜腔隙。精囊输精管筋膜腔隙前方与膀胱筋膜相邻，后方与道格拉斯窝的腹膜外血管脂肪腔隙相邻。腹膜外血管脂肪腔隙的浅面是道格拉斯窝腹膜。在道格拉斯窝深部，直肠的系膜与膀胱角内侧和精囊输精管后方的腹膜融合，形成术中可见的直肠系膜外侧缘。
除以上三个结构外，膀胱上外侧借脐动脉韧带与下腹壁腹直肌后方的锥侧筋膜附着，膀胱尖部另借脐尿管韧带与下腹中线的锥侧筋膜附着。
1.2.3膀胱周围的各层筋膜与肾脏一致，膀胱包膜外是膀胱周围脂肪，膀胱周围脂肪外是膀胱筋膜。在膀胱的两侧，膀胱筋膜外是膀胱下脂肪，膀胱下脂肪外有薄层的筋膜包裹。膀胱下脂肪筋膜腔隙与膀胱筋膜腔隙癒着紧密难以分开，所以术中所见的膀胱外侧平面实际是膀胱下脂肪筋膜外平面。
在盆壁外侧部，髂血管闭孔筋膜覆盖于髂血管及其分支、闭孔神经和闭孔血管、髂血管周围淋巴脂肪组织与闭孔淋巴脂肪组织的浅面。髂血管闭孔筋膜腔隙的头侧界和外侧界是癒着于髂腰肌筋膜的髂总动脉和髂外动脉筋膜，内侧界是髂内动脉筋膜，脚侧界在闭孔以下终止并癒着于闭孔肌筋膜。此终止线以下是前列腺旁脂肪腔隙。
膀胱的两侧，膀胱下脂肪筋膜腔隙与髂血管闭孔筋膜腔隙相邻。两者间平面即是术中游离的膀胱外侧平面。在腹壁后方，膀胱筋膜的前方是锥侧筋膜。
锥侧筋膜向脚侧越过耻骨支和耻骨联合后，继续向脚侧走行并在内侧终止于膀胱颈前部和两侧，在外侧终止并癒着于闭孔脚侧的闭孔肌筋膜。锥侧筋膜、前列腺、盆筋膜与闭孔肌之间，填充有前列腺旁脂肪。前列腺旁脂肪的前部走行有DVC的浅支。
手术中建立膀胱侧平面时，在闭孔以下、闭孔肌前方切开锥侧筋膜和前列腺旁脂肪后，可到达闭孔肌筋膜前平面。将前列腺旁脂肪从闭孔肌筋膜前平面充分游离后，可以很好显露两侧的盆筋膜和耻骨前列腺韧带。
手术中建立膀胱前平面时，在耻骨联合及耻骨支切开锥侧筋膜和前列腺旁脂肪进入到闭孔肌筋膜平面，将前列腺旁脂肪向头侧剥离到膀胱颈前方及两侧。锥侧筋膜终止于膀胱颈前部和两侧，所以前列腺旁脂肪亦终止于此水平。将前列腺旁脂肪切除后，可以很好显露DVC、耻骨前列腺韧带、前列腺前方和膀胱颈。
在膀胱底顶部的膀胱筋膜浅面，以及膀胱底部精囊输精管筋膜腔隙的浅面，似乎无独立的填充脂肪，而直接是腹膜外血管脂肪筋膜腔隙，再浅面是腹膜。
1.2.4前列腺与膀胱一样，前列腺也奔驰汽车方向盘状的商标类似在三个方向与盆壁附着，前方是DVC（阴茎背深静脉复合体），两侧后方是前列腺系膜（前列腺蒂）（见图1）。
前列腺被从后下走向前上的盆筋膜分隔成两部分。前列腺的前上半在盆筋膜以上，后下半在盆筋膜以下。盆筋膜最前端是连于耻骨联合外下缘与前列腺前纤维肌肉组织间的耻骨前列腺韧带，后端到达前列腺蒂系膜外侧。盆筋膜外侧连于闭孔肌筋膜，内侧连于前列腺筋膜。约2/3的病例盆筋膜上可以见到天然筋膜裂口。经天然筋膜裂口切开盆筋膜可以直接进入前列腺DVC侧丛筋膜与闭孔肌筋膜间的无血管平面。
与肾脏相似，前列腺由内而外也分别由前列腺包膜、前列腺周围脂肪、前列腺筋膜、以及前列腺筋膜外的DVC侧丛筋膜腔隙包裹。与肾脏相似，前列腺也有两侧的闭孔肌面和后面的直肠面。闭孔肌面是前列腺DVC侧丛筋膜与闭孔肌筋膜间的无血管平面（闭孔肌面）。
前列腺后方覆有狄氏筋膜。狄氏筋膜向头侧覆于精囊输精管后方，向脚侧达尿道后方。狄氏筋膜与前列腺包膜间存在无血管平面，但因狄氏筋膜与前列腺后方包膜结合稍紧，经此平面游离损伤前列腺包膜内小血管导致出血的机会稍大。狄氏筋膜后方与直肠周围脂肪之间是无血管平面（直肠面）。经此平面向脚侧游离可达直肠与会阴体之间的平面。
前列腺头侧与膀胱颈相邻部也存在前列腺包膜。此部的前列腺包膜与膀胱颈筋膜结合较紧密，但与前列腺间却易分离，即进入前列腺包膜下平面，是术后前列腺残留、生化复发的原因。前列腺包膜与膀胱颈筋膜间的连接在腹腔镜下呈现为柚子皮与柚子肉间连接尖似的形态。
在膀胱颈膀胱前列腺连接的前方和两侧，膀胱筋膜与前列腺筋膜相延续，形成封套筋膜。
1.2.5精囊和输精管精囊、输精管和生殖血管一同位于生殖筋膜腔隙内，在本文中会以内含器官为名分别称作生殖血管筋膜腔隙、输精管筋膜腔隙、精囊输精管筋膜腔隙。男女性相同，生殖筋膜间隙位于膀胱筋膜腔隙的后方和输尿管筋膜腔隙的前方。
精囊输精管筋膜腔隙的浅面是腹膜外血管脂肪腔隙。精囊输精管筋膜的后方有一层增厚的筋膜并被命名为狄氏筋膜。狄氏筋膜向脚侧越过精囊尖部后继续向前列腺后方延伸，两侧随前列腺系膜表面转向后形成前列腺筋膜筋膜。狄氏筋膜远端附着于会阴体，近端附着于腹膜返折的后方。
1.2.6前列腺尖、尿道和背静脉复合体前列腺的前下方是背静脉复合体(dorsalvenous鐜绱犺蒋鑳跺泭鎬庢牱鑳藉娌绘剤鐧界櫆椋?
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