在ICD-10中R编码是症状编码，且一般不作为主要编码使用，但在某些特定情况下它又可以作为主要诊断编码使用，因此R编码的使用也成为了医师朋友们常常混淆出错的部分，本文通过R编码的应用用实例，讲解R编码作为主要诊断的运用。
疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）第十八章：症状体征和实验室异常、不可归类在他处者（R00-99）。该章节的注释为分类于本章的症状及体征如果指出它们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。这时，症状及体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不编码。只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时，这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断。
一、R编码选择规则
依据ICD-10疾病分类编码总规则和R编码章节的解释：症状、体征或实验室异常所见，一般不作为主要诊断选择。
1、有下列情况发生时，不能选择R编码作为主要编码。
例如:
某患者，男性，53岁，出院时主要诊断股动脉出血，脑梗死，脑供血不足，主要诊断编码为R58。经仔细阅读病例后得知患者以脑梗死收住神经内科，入院后行经皮股动脉穿刺血管造影术+右颈内动脉入颅支架植入术，术后第三天患者右下肢肿胀明显，皮肤张力高，大腿内侧可见片状瘀斑，请普外科会诊后建议行穿刺部位加压包扎后，疼痛明显，且肿胀进行性加重，随转普外科行股动脉探查术，术中见穿刺处股动脉有活跃出血。即行股动脉修补术。应查出血-并发-手术操作，为T81.0，核对一卷由于操作造成的任何部位的出血。
（1）当症状体征是某个明确诊断所表现的症状或体征，则选择那个明确诊断为主要诊断。（如诊断为血尿，下肢静脉曲张，膀胱移行性乳头瘤，后者可选择主要诊断）；
（2）当出院临床诊断有一个或多个明确且治疗的疾病时，症状体征或实验室异常所见不宜作为主要编码。（如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染）；不包括起源于围生期的某些情况（P00-96）。
另外，当某些症状或体征可能导致医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码（如颅脑闭合性损伤S06.90，失语R47.0）。
2、有下列情况发生时，可以选择R编码作为主要编码。
（1）当症状体征的临床表现病因不明确时（如短暂性肢体麻痹R29.8）；
（2）诊断做出之前病人已转院、出院或死亡（如急腹症R10.0）；
（3）当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时（如失语R47.0，脑损伤1年后T90.9）；
（4）当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时（如腹痛、肠梗阻可疑，选腹痛；颅内感染或急性鼻窦炎可疑引起的头痛，选头痛）；
（5）当治疗结束时仍未明确临床诊断，这时症状、体征或实验异常所见可以作为主要诊断。
二、以症状、体征作为主要诊断原因分析
例如：
患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清…病因不清体征为主要诊断，主要诊断：抽搐（R56.8）。
总结
R编码使用时一定要明确以下几点：
1、R编码是症状编码；
2、R编码一般不作为主要编码，除非疾病的本身性质不明；
3、R编码作为附加编码时，主要是考虑医疗、管理需要，也就是必要时才需要编码。
理解了以上几点，再结合R编码的使用规则加以练习，相信医师朋友们一定都能掌握R编码规则，提高主要诊断的正确性和疾病编码的准确率。
本文作者：西安蔡云飞
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