李再尚，周芳坚
（中山大学肿瘤防治中心＆华南肿瘤学国家重点实验室＆肿瘤医学协同创新中心泌尿外科）
摘要：根治性膀胱切除+尿流改道是肌层浸润性膀胱癌最有效治疗手段，但手术复杂、创伤大、手术时间长、围手术期并发症多和死亡率高。膀胱癌发病率随年龄增长而增加，随着我国老龄化进程的加速，高龄肌层浸润性膀胱癌患者也必将大幅度增加。尽管最近10多年来根治性膀胱切除术的技术有了很大提高，手术时间和术中出血明显减少，但围手术并发症和死亡并没有相应减少。高龄患者并存症较多，器官功能减退或代偿不完全，根治性膀胱切除尿流改道术围手术期并发症和死亡明显增加，因此对于高龄肌层浸润性膀胱癌患者施行根治膀胱切除需要慎重考虑。应仔细评价患者的总体状况、重要生命器官的功能状态和代偿情况，膀胱肿瘤浸润的程度和范围、以及对生活的影响和对生命的威胁程度，是否有其它切实可行的替代治疗方法等，仔细权衡、慎重选择，以争取最大获益。
膀胱癌是泌尿系常见恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈增加趋势[1]。膀胱癌患者确诊时的中位年龄为73岁[2]。随着我国老龄化进程的加剧和人均寿命的延长，高龄膀胱癌患者的数量必将增多。一般而言，初诊膀胱癌患者中约25%为肌层浸润性膀胱癌[2]，对这类患者最有效的治疗是根治性膀胱切除（包括盆腔淋巴结清扫）和尿流改道[3]，但围手术期并发症近50%、围手术期死亡率平均为3%。在高龄患者中根治性膀胱切除的围手术期并发症和死亡情况如何？高龄患者是否适合做根治性膀胱切除？如何选择才能使患者真正获益？为此我们复习了近年有关文献，做一简要综述。
1高龄患者的界定
1.1老年的定义按照国际标准，65岁以上即为老年。按照国际健康保健分级，65~74岁为老年前期，75~84岁为老年，≥85岁为长寿[4]。根据当前全球老龄化状态，世界卫生组织（WHO）提出新的划分标准：≤44岁为青年，45~59岁为中年，60~74岁为年轻的老年，≥75岁为老年。
1.2高龄膀胱癌患者的界定全球肿瘤流行病统计数据显示，膀胱癌患者确诊时中位年龄为73岁，其中约25%的患者为肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌[2]。根治性膀胱切除时患者的中位年龄＞65岁，其中25%的患者年龄＞70岁[5]。对于高龄膀胱癌患者的界定，目前没有统一的标准，大多数研究将＞75岁归为高龄患者，部分学者将80岁作为高龄患者的界值。以此我们认为＞75岁即为高龄患者。
2高龄患者根治性膀胱切除围手术期并发症和死亡
根治性膀胱切除+尿流改道是泌尿外科领域最复杂的手术之一，涉及泌尿、生殖和消化三大系统，手术步骤繁琐、手术时间长、术中出血多、术后并发症多和死亡率高。现已证实，高龄膀胱癌患者行根治性膀胱切除+尿流改道的术后并发症发生率及死亡率均显著增加[6]。
2.1并发症根治性膀胱切除术属于高风险手术，术后并发症发生率高达50%以上[3]。并发症的发生率与年龄、术前准备及尿流改道方式等密切相关，其可按照发生时间大致归为三类：术中并发症、术后早期并发症及术后远期并发症。其中，围手术期最常见的并发症包括：出血、漏尿、小肠吻合口漏、感染等[3]。
2.2死亡率根治性膀胱切除术后5年总体生存率（overallsurvival，OS）为45%~66%，无复发生存率（disease-fesurvival，DFS）为58%~68%，但高龄患者的5年OS仅为8%~48%[7]。膀胱癌患者围手术期死亡率高达0%~3.9%，其中30d死亡率为1.2%~3%，90d死亡率为2.3%~5.7%，然而，高龄患者相对应的死亡率则为0.8%~6.5%及2.0%~19%[8-11]。根治性膀胱切除术围手术期死亡率与各种风险密切相关[3]。
3影响高龄患者围手术期死亡的因素
3.1年龄年龄作为膀胱癌患者预后重要因素之一，影响手术的实施及患者预后。随着年龄上升，患者自身机体组织形态与脏器功能退行性改变，体内储备能力和代偿功能进行性减退，围手术期死亡率随之升高，肿瘤特异性生存率却随之下降[12]。如PROUT等[13-14]研究发现≥75岁的高龄患者合并心血管疾病，慢性疾病等比例高达73%；LIBERMAN等[14]证实是70~79岁患者与≥80岁患者围手术期死亡率分别是年≤69岁患者的3倍和5倍。
3.2合并症膀胱癌患者最常见的合并症是心血管系统、呼吸系统及免疫系统疾病，如心肌梗塞、冠心病、慢性支气管炎等[15]。合并症常导致术后并发症，如肺炎常发生于慢性阻塞性支气管炎或肺功能储备下降的患者，术后感染常发生于糖尿病患者或免疫功能异常者。ROCHON等[16]研究证实：膀胱癌患者合并存症的预后预测价值优于年龄。年欧洲泌尿医师协会（EuropeanUrologicalAssociation，EUA)EUA指南明确指出：膀胱癌患者的合并症显著影响术后并发症及预后[3]。
3.3并发症高龄患者心肺功能差、机体内环境不稳定、免疫力低下及应激能力减弱，极易发生各种并发症从而危及生命。高龄患者根治性膀胱切除术后并发症的发生率高达25%~58.6%，其中，大约3/5为轻微并发症（ClaviengradeI–II），严重并发症约占2/5（ClaviengradeIII–V）[6,8,17-18]。在例≥75岁患者中，术后全部并发症高达58.6%，其中内科并发症34.8%、外科并发症27.7%、切口并发症18.3%[19]。对于≥80岁患者而言，围手术期并发症高达73.6%，其中术后并发症为35.9%，涉及到消化系统（19.3%）、心血管系统（6.6%）、呼吸系统（4.4%）、泌尿系统（3.2%）及伤口及感染（8.4%）等[11]。
3.4尿流改道方式根治性膀胱全切术后的尿流改道直接决定患者的预后和生活质量，与患者生存状况密切相关[3]。年COMPLOJ等[8]对4个中心例（~年）75~95岁肌层侵润膀胱肿瘤患者进行分析发现，选择回肠导管术者最多（例），输尿管皮肤造口（46例），结肠导管术（40例），回肠新膀胱术（10例）及膀胱部分切除术（11例）。尿路重建中，最常用的是回肠和结肠。结肠导管术可实施粪尿合流，但容易引起肾脏感染及粪瘘。回肠导管术（Bricker术）具操作简单，并发症少，死亡率低等优点，但需腹壁造口，终身佩带尿袋，严重影响生活质量。回肠新膀胱术后生活质量较高，但存在夜间尿失禁，尿道肿瘤复发可能。高龄膀胱癌患者，由于自身状况限制，且多数患者不能耐受长时间手术，从而一般选择回肠导管术。
3.5其他高龄患者根治性膀胱切除术的围手术期护理：可以缓解患者焦虑、紧张和恐惧心理，增强其对手术的信心，取得密切配合；预防术后各种并发症的发生降低死亡率；提高了患者的生活质量。
此外，膀胱癌患者死亡率与术者经验存在一定的关系。手术方式的选择与技术的运用，一定程度上影响患者的预后，医院收治患者数量作为预测手术并发症及死亡率的指标之一[19]。
4如何选择合适高龄患者做根治性膀胱切除？
目前研究证实年龄是并发症的独立相关因素[3]。对于高龄膀胱癌患者，手术选择应把握好适应证和禁忌：根据患者的肾功能、既往治疗史、对机体的生理影响等具体情况综合决定。如MORGAN等就将患者临床资料纳入列线图（Nomogram）中来预测患者90d内死亡率。这无疑给我们提供一个良好的选择模式。但是，如何选择合适的高龄患者行根治性膀胱切除术仍存在一定争议。因此，我们将高龄患者的选择归纳如下几点：4.1一般状况评估国际常用的有Karnofsky活动状态评分表与美国东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）体能状况（PerformanceStatus，PS）评分系统从患者的体力方面了解其一般健康状况和对治疗耐受能力[3]。4.2合并症评估对于高龄膀胱癌患者的合并症，应及时纠正及处理，从而减少患者并发症及死亡率、延长患者生存时间。目前，临床上常用伴随病等级进行癌症患者合并症评估，如：查尔森合并症指数（CharlsonComorbidityIndex，CCI），共存疾病指数（IndexofCoexistentDisease，ICD），成人合并症评价指数（AdultComorbidityEvaluationIndex，ACE-27）。4.3并发症的评估高龄患者术后并发症的发生率较高与围手术期中存在的各种风险因素密切相关。除年龄因素外，并发症发生的风险因素还包括合并症、术前生命状况（BMI、低蛋白，血液高凝状态等）、术中最高心率、术中输血量、美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分、年龄校正-查尔森合并症指数（Age-adjustedCharlsonComorbidityIndex，ACCI）及既往手术史等[15,17-19]。4.4尿流改道方式的选择根治性膀胱全切术后的尿流改道虽与患者死亡率无直接关系，但与术后并发症密切相关[3]。其选择方式应把握好适应证和禁忌：根据患者的肾功能、既往治疗史及对机体的生理影响等具体情况来决定。ASA分级标准是根据患者体质和对手术危险度进行划分，现已证实此指标可以作为尿流改道方式选择的参考[3]。4.5医院收治患者数量作为预测手术并发症及死亡率的指标之一；建议根治性膀胱医院医院进行[19]。
此外，良好的围手术期教育有利于患者及家属的配合，提高了护理质量。密切观察患者的病情、生命体征等，随时发现可能潜在的风险，有利于减少了术后并发症的发生，进而保障患者的康复。
5结语
综上所述，对于高龄患者，膀胱根治性切除术风险相对较大，术后并发症发生率及死亡率高。年龄虽影响术后结局的重要因素之一，但并不是手术绝对的禁忌证。导致较高死亡率的因素众多，包括：合并症、并发症、手术方式、围手术期护理及术者经验等。在选择手术前应对患者状况进行仔细评估，综合考虑。同时积极处理合并症及改善患者身体状况，做好围手术期准备及监护，使得高龄患者手术安全可行，在不增加手术风险的基础上，使其得到最大的生存收益。
参考文献
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