全膀胱切除是治疗浸润性膀胱癌最有效的手段，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、病人痛苦少、术后并发症少等优点。腹腔镜在泌尿外科的应用越来越广泛,腹腔镜下全膀胱切除用于治疗膀胱癌,
国外已经做了大量尝试。由于手术难度大，国内对此类手术报导甚少,现将手术配合要点介绍如下。
手术方法简介在全麻下实施手术。在脐下缘切开1cm,插入气腹针,接CO2建立气腹。在左右腹直肌旁、脐下约2cm处及左右髂前上棘内上方3cm处，分别插入穿刺套管,置入腹腔镜、点凝钩、超声刀、无损伤抓钳等器械。先探查腹腔,检查有无损伤、有无腹腔内转移。沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连,将乙状结肠推向内侧,再进行淋巴清扫。游离输尿管下段在其末端切断;行膀胱前列腺全切除,紧贴前列腺尖端离断尿道。在下腹正中线上作4～5cm切口,取出标本。将回肠拉出切口外,隔离50cm回肠剖开后M形折叠形成贮尿囊,将输尿管末段1cm插入贮尿囊后顶部作吻合。贮尿囊最低位开口与尿道断端在腹腔镜下行尿道吻合。插入冲洗吸引管,术野冲洗干净,皮内缝合关闭切口。
护理配合一、术前准备
术前访视：此手术是近年开展的新技术，患者对此术式缺乏了解，因此巡回护士于手术前1日到病房访视患者，向其介绍手术方法、体位、麻醉及手术的先进性、安全性、解除患者心理压力使病人对手术及其结果有较充分的认识和心理准备，以消除其顾虑和自卑感，同时以良好的心态接受手术。
物品准备：开腹器械、膀胱切除器械和腹腔镜专用器械,同时准备腹腔镜30°镜及配套设备,监视系统、冷光源、CO2气腹机、超声刀、多功能高频电刀、冲洗吸引装置、腹腔镜切割缝合器(Endo-GIA)、连发钛夹(Endoclip)、防雾油、无菌石蜡油、8F硅胶导尿管、20F导尿管、2-0、3-0、4-0可吸收缝线。
器械灭菌：普通器械及腹腔镜器械均高压蒸汽灭菌。不可高温高压者(如光导纤维及腹腔镜镜头)使用低温灭菌器(STERIS)灭菌。
二、巡回护士配合
患者入手术间后,巡回护士在其上肢建立2条静脉通道。将双上肢束缚于床上,置于身体两侧。全麻气管插管后，为患者取仰卧位,两腿分开平放于腿架上,臀部以厚海绵垫垫高10cm。为了避免术中损伤直肠,要给患者放置肛管。负极板放于臀部肌肉丰厚处,妥善固定胃管及肛管。术中使用的电刀、超声刀均需用脚踏开关。超声刀使用精确,在手术中极少烟雾和焦痂形成,一般选择所需能级为3档[2]安装好各种仪器使之处于工作状态。CO2气腹的压力维持在14～16mmHg，头部降低15°，手术床头低脚高体位。手术野皮肤消毒铺单后，放置20FFoley导尿管，注入灭菌蒸馏水ml。
三、器械护士配合
建立气腹：递术者尖刀在脐下缘(简称A处)切12mm的切口，用气腹针穿刺，待证实进入腹腔后，接CO2气腹机输入管,开始形成气腹要低速(1L/min),进气时气压立即达到18～20kPa说明未进入腹腔，匀速进气2～3L/min，腹腔气压逐渐上升，表示正常进气。进气顺利可改用高速(12～40L/min)。注气过程中仔细观察腹部膨胀是否对称。
放置套管、置入器械：以放置方式垂直于腹壁置入第1枚12mm套管,立即连接CO2输入管，打开套管活塞，插入镜头并与监视器连接。在腹腔镜直视下，用11号尖刀切开左腹直肌旁、脐下约2cm处，插入10mm套管针(简称B处)，放入超声刀。在右腹直肌旁、脐下约2cm处，插入10mm套管针(简称C处),套转换器放入电凝钩。在左髂前上棘内上方3cm处(简称D处)，在右髂前上棘上方3cm处(简称E处)，置入5mm的套管针。分别放入2把无损伤抓钳。
双侧盆腔淋巴结清扫：先探查腹腔，检查有无损伤，有无腹腔内转移。递电凝钩沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘，递超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连，将乙状结肠推向内侧进行淋巴清扫。
游离输尿管：在髂总动脉分叉处打到输尿管，递抓钳将其提起并向下游离至膀胱壁外，暂不切断以减少尿路梗阻时间。
游离输精管、精囊及前列腺后面：将肠管推向头侧,递抓钳将直肠向上牵引，显露膀胱直肠陷窝，用电凝钩横行打开弓状隆起处腹膜，使腹膜开口与两侧已切开的腹膜切口相连。游离输精管后切断，在输精管下方分离找到精囊，紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部,精囊底部外侧有精囊动脉,递电凝或超声凝固后切断。将左右输精管、精囊向前牵引,在其下方2～3mm处横行切开狄氏筋膜，钝性分离狄氏间隙显露前列腺后面。
游离膀胱前壁,缝扎阴茎背静脉复合体：将腹腔镜视野移至前腹壁。沿腹膜反折切开腹膜，与两侧的腹膜切口会合。向下钝性分离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜反折。递电凝钩切开两侧盆筋膜反折和耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部两侧，用2-0可吸收线由右向左缝扎阴茎背静脉复合体。
游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带,离断尿道：将输尿管下段提起，在膀胱壁外上钛夹后切断或用电凝后切断。递超声刀分离膀胱侧韧带。在缝扎线的近端切断阴茎背静脉复合体，向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁，将导尿管拉起，用钳夹紧导尿管后在钳子的远端剪断，保持气囊充盈用作牵引及堵塞尿道近端开口,牵引导尿管使前列腺尖部翻起，显露后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺将其剪断，将膀胱前列腺完全游离。创面彻底止血，经尿道重新插入20F导尿管。
形成贮尿囊：在下腹正中线作4～5cm切口，取出标本。将左右输尿管下段从切口引出，插入8F硅胶管引流尿液。将回肠拉至切口外，在距回盲肠交界15cm的近侧，隔离50cm回肠段，纵行剖开后M形折叠，用3-0可吸收线作连续内翻缝合，形成贮尿囊。
输尿管再植、贮尿囊、尿道吻合：在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口，将输尿管断端修剪成斜口，插入贮尿囊内1cm，用4-0可吸收线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约0.8cm的小孔，准备与尿道吻合。将导尿管拉出切口，将其尖端与贮尿囊的小孔下方缝一条牵引线，牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔，缝合腹壁切口，再次气腹，腹腔镜下用2-0可吸收线缝合贮尿囊与尿道。吻合完毕后，经导尿管注水充盈贮尿囊，证实无明显渗漏后,插入冲洗吸引管，将术野冲洗干净，放置盆腔引流管，皮内缝合关闭切口。
讨论腹腔下全膀胱切术作为一种新的手术方式，患者对其缺乏了解,产生疑虑，担心手术成功的可靠性。因此，要针对患者心理特点，着重介绍该手术优点与传统手术的区别，使其坚定信心配合手术。腹腔镜手术的成功很大程度上依赖于手术组人员的工作协调和共同努力。因此，要求手术组护理人员技术熟练，配合默契。
手术用的仪器设备多，应注意仪器和器械灭菌及消毒保养，根据其性能采用相应灭菌消毒方法，并由专人负责；巡回护士要熟练掌握各种仪器性能、操作步骤，严格按操作规程，术中密切观察病情变化；器械护士要熟练掌握各种手术器械的名称及用途，术中能迅速正确传递器械物品。与普通开腹手术相同，术中需要纱布进腹腔止血，因此开台和关腹前要认真清点纱布、器械，以免遗留在腹腔内。
护士必须熟悉手术解剖位置，熟悉步骤及配合技巧，掌握超声刀的安装及使用方法，不同情况气腹参数的使用范围，一般保持在1.56～1.95kPa之间，以保证能清楚地显示手术野。巡回护士需密切观察手术随时调整手术台，以便于术者操作。灌气开始采用低流量(1L/min)，让患者有个适应过程，之后再采用高流量(12～40L/min)。如出现造气腹困难，要仔细查找原因，如穿刺针是否进入腹腔；麻醉是否使腹腔松驰；术者的手是否用力压在病人腹部上等，以免造成皮下气肿。男性患者尤其要注意有无阴囊气肿，给予适当按摩能缓解。
手术过程中要注意给患者保暖，CO2气腹时间过长会造成病人体温下降。在造气腹的过程中注意观察心率、呼吸、脉搏、血压的变化情况。良好的麻醉是手术成功的关键。如果镜头没有自动去雾系统,当镜头有雾时，可用防雾油擦拭，器械护士要随时备有防雾油。
小结作为一种新的手术方式，腹腔镜手术的成功很大程度上依赖于手术组人员的工作协调和共同努力。充分的术前准备、术中配合是腹腔下全膀胱切术的围手术期护理的关键。因此，无论术前准备及术中配合应按操作规程认真操作、巡视和检查，避免上述情况的发生或及早发现及时处理以确保患者手术的安全性。
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