近十年来我国剖宫产率居于世界首位，“二孩”政策后剖宫产再次妊娠及高龄孕妇比例增加。胎盘植入发病率不断上升，医院产科作为北京市危重孕产妇转诊救治中心之一，该院多年来收治大量危重疑难孕产妇，积累了较为丰富的救治经验。目前，胎盘植入超声诊断技术以及手术技术水平处于国内前沿水平。年7月23日，由医院产科主办的“胎盘植入风险预测与创新手术多中心临床研究培训班”于北医三院圆满结束，会期2天。本次培训班得到了首都卫生发展科研专项“胎盘植入风险预测与创新手术多中心临床研究”基金的支持，邀请了国内在胎盘植入诊治经验丰富的超声、介入、产科知名专家进行专题报告、现场答疑，并分享了诊治的成功经验，来自国内的余名专业医师参加了此次培训。
开幕式
医院产科王妍副主任医师主持开幕式
王妍简要介绍了本次培训班的目的，欢迎参加本次培训班的各位同仁，感谢与会专家莅临。中国妇产科网作为合作媒体对此次培训班进行全程报道。现将专题报告与各位同仁分享。
学术讲座
张爱青副主任医师：胎盘植入超声评分应用
胎盘植入根据严重程度分为粘连型、植入型和穿透型三类。不同类型、相同类型不同程度的胎盘植入术前准备、术中情况和预后显著不同，因此术前对胎盘植入严重程度的评估非常重要。评估结果对终止妊娠时机、术前准备内容、安排手术医生以及交代病情都起着关键作用。如果术前评估不准确，可能会造成手术困难甚至失败、预后不良等可能，甚至病人失去生命。超声多普勒是产科最常用的影像学检查，那么如何应用这项检查进行准确的评估呢？医院妇产超声科张爱青副主任医师对如何评估、评估的具体项目和注意事项等进行了深入的讲解，并结合病例对每一项评估指标进行了详细描述。胎盘植入超声评分中包括胎盘位置、胎盘厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝、胎盘基底部血流、宫颈血窦、宫颈形态、剖宫产史等内容，最高分为18分，评分≤5分提示无植入或粘连型胎盘植入，3-4周复查超声；评分5-10分提示植入型胎盘植入，2-3周复查超声；评分≥10分提示穿透型胎盘植入，1-2周复查超声。在进行超声检查过程中，除常规检查外需着重扫查胎盘的位置、厚度、回声、附着处子宫肌层厚度及其与子宫肌层的关系、膀胱壁、胎盘附着处血流等，要求对胎盘进行纵切、横切、冠切的全貌扫查，尤其注意是否存在胎盘内陷窝、胎盘后间隙消失。患者条件允许的情况下，行阴道超声检查，较经腹超声检查图像更清晰。检查过程中注意留取经阴道宫颈及子宫下段声像图，既往子宫手术史者，留取手术部位子宫肌层声像图，宫角妊娠史、间质部妊娠史等着重观察宫角情况及胎盘附着位置。超声诊断胎盘植入的5条标准：①胎盘后低回声带消失；②胎盘陷窝，内可见高速血流，即“奶酪征、沸水征”:不仅具有高的准确度且能敏感地提示植入的严重性；③“膀胱线”可中断或消失；④胎盘基底部异常的血管:弓形动脉走行呈节段性血流信号中断，呈簇状、团状血流；⑤跨界血管:膀胱充盈时可观察到子宫壁上呈“梳状”穿支血流。张爱青副主任医师向我们传输了常见的胎盘植入超声征象：低回声带消失、胎盘陷窝、沸水征、胎盘内后方血流、膀胱线、穿支血管、宫颈形态与血流、宫旁血窦等。
王妍副主任医师：不同评分胎盘植入患者的结局分析
胎盘植入发生率0.2%~0.9%，在1次剖宫产史患者中胎盘植入发生率3.3%，2次剖宫产史的患者中发生率达11%，剖宫产后再次妊娠伴前置胎盘是重要凶险因素已达成共识，近十年来我国剖宫产率居于世界首位，“二孩”政策后剖宫产再次妊娠及高龄孕妇比例增加。因此，胎盘植入所带来的严重不良结局将面临严峻挑战。胎盘植入超声诊断准确性达80%~90%，但是缺乏对于其凶险程度的预测。医院王妍副主任医师详细介绍了北医三院产科赵扬玉教授带领团队在既往研究基础上制定“医院胎盘植入超声评分量表”，追踪术中实际情况，发现超声胎盘植入评分≥5分者诊断重型胎盘植入（包括植入型和穿透型）敏感性为81.5%，特异度为95.6%。评分越高，术中出血量越多、子宫切除率升高。目前亟待解决的问题是更加准确诊断，避免忽略诊断和过度诊断。通过总结医院胎盘植入病例，结合术前评估和术中情况，应用北医三院产科制定的胎盘植入术前准备总结表，对指导胎盘植入术前准备和术中处理提供相对更加适宜的方案。
杨悦教授：胎盘植入病例分享
凶险型前置胎盘定义为既往剖宫产史孕妇，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于前壁子宫瘢痕处，伴或不伴有胎盘植入。有剖宫产史患者合并前置胎盘是无剖宫产史患者的5倍，并且有剖宫产史患者更容易合并胎盘植入。而前置胎盘及胎盘植入与分娩时大出血有关，并且随着妊娠次数的增加，发生前置胎盘合并胎盘植入及子宫切除的几率也明显增加。控制凶险型前置胎盘出血，需多学科联合。医院杨悦教授分享了两例胎盘植入手术中无法完全取出胎盘组织，保留部分胎盘保守治疗后感染的病例。两份病例的特点均为重型的胎盘植入，在介入手术室中先采用双侧股动脉入路，置入鞘管，娩出胎儿后行双侧髂动脉球囊充盈阻断血流，术中胎盘无法完全去除，行双侧子宫动脉MTX注射，同时口服米非司酮保守治疗，保守治疗过程中出现感染，抗感染治疗同时行钳夹术，最终预后良好。通过病例介绍，杨悦主任医师与我们分享了以下宝贵经验：凶险型前置胎盘伴植入部位大多位于子宫瘢痕处，位置低常与膀胱粘连，术中切除、缝扎止血困难，易出现重症产科出血；术中避免盲目徒手剥离胎盘，减少严重出血；部分性植入胎盘可保守性手术：如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝合；完全植入性前置胎盘，应胎盘完整留在原处，胎盘上多处注射MTX50mg／M2，如果残留部分胎盘，术后易产褥感染，清除残留胎盘组织易晚期产后出血。凶险型前置胎盘伴植入，予米非司酮、中药等药物治疗，产后2-3周仍有胎盘残留，需及时清宫术，减少晚期产后出血和感染，清宫术前再次彩超评估，明确残留胎盘组织位置及血供，如血供丰富再行子宫动脉栓塞术，术后24h内行清宫术。应吸取教训：术前已诊断凶险型前置胎盘伴植入高龄经产妇，且无生育要求，术中遇出血凶猛、胎盘植入面积大，果断全子宫切除术。
栾景源教授：腹主动脉球囊阻断——在胎盘植入治疗中的应用
妊娠后期子宫血供丰富，除子宫动脉还有大量盆腔侧枝循环，前置胎盘、胎盘植入出血量大，子宫切除率高。国外文献报道胎盘植入平均出血量ml，穿透性出血量大ml。止血的方法有压迫、填塞、术中阻断双侧髂内动脉、术前栓塞髂内动脉和球囊阻断腹主动脉，腹主动脉球囊阻断效果最佳。医院介入血管外科栾景源教授从腹主动脉球囊阻断有效性、安全性和细节三个方面介绍了腹主动脉球囊阻断。国内相关文献报道中，放置腹主动脉球囊组术中出血量明显减少，子宫切除率显著降低，有效性毋庸置疑。安全性方面，常见的并发症有穿刺或切开部位损伤、动脉破裂、动脉血栓形成、远端动脉栓塞、急性肾衰竭等，相关文献报道中并发症发生的概率较低，最严重的并发症是肾衰竭，这与肾动脉的解剖变异或球囊位置过高等有关，通过术前进行血管的检查和术中准确定位可减少此并发症的发生。且腹主动脉球囊阻断操作简单，不需超选择插管，无射线暴露或暴露时间短，阻断平面低，全身血流动力学变化小，此水平以下脏器组织对缺血耐受程度好。相关研究表明，阻断45-60分钟是安全的，如手术时间长，间隔30-60分钟恢复血流10-15分钟。因此，腹主动脉球囊阻断是安全的。细节决定成败，栾景源主任分享了多年的经验，给我们提供了以下宝贵的建议：术前行彩超检查，了解腹主、髂、股、肾动脉有无斑块、狭窄、闭塞、畸形等；选择合适的球囊，确定合适充水量（压力）；准确定位（充盈球囊后，彩超观察肾门处彩色血流有无变化）；妥善固定球囊，避免移位；尽量缩短球囊在动脉内停留时间；控制阻断时间，没阻断30-40分钟，应排空球囊10-15分钟恢复血流；排空球囊后，保留球囊在原位，观察血压、心率及创面神学情况，必要时再次充盈；术后观察股动脉穿刺口/切开有无渗血、血肿，股动脉、足背动脉搏动情况；如有血栓形成则取栓，观察有无下肢肿胀、青紫等静脉血栓形成；术后24小时酌情抗凝。
赵扬玉教授：严重凶险胎盘植入九步术式法分享
胎盘植入术前评估非常重要，决定了术前准备的程度和手术方式的选择。医院产科对胎盘植入现已有完善的管理流程：术前进行风险评估预测大出血及子宫切除风险，根据凶险等级完善术前准备，准备充分但避免医疗资源过度浪费。充分的医患沟通，联系血库备足血制品和凝血物质，麻醉科、血管介入科、泌尿外科、儿科等相关科室会诊；手术室中采用平卧分腿位，麻醉科完善相关监测措施;泌尿科协同行膀胱镜+双侧输尿管支架置入术；血管介入科准备球囊导管置入术；产科与麻醉科医生共同进行液体容量管理等。医院妇产科赵扬玉教授强调凶险性胎盘植入短时间内可能导致大量出血，因此手术医生应该分工明确、有序、争分夺秒，最大限度减少出血。因此规范手术流程很重要。赵教授讲述了胎盘植入九步手术法及术中技巧：第一步：子宫切口选择尽量避开胎盘；必要时子宫双切口或酌情胎盘打洞；第二步：胎儿娩出后止血带环扎子宫下段止血+宫腔填纱；第三步：腹主动脉球囊阻断术；第四步：分离膀胱（胎儿娩出前或胎儿娩出后，避重就轻）；第五步：娩出胎盘：植入部分卵圆钳或直接剪除；第六步：结扎子宫动脉上下行支；第七步：剪除下段植入无法剥除的胎盘组织或菲薄浆膜组织；第八步：宫颈提拉加固缝合（止血）；第九步：子宫成形缝合术。临床实践证明九步术式法可减少出血量，提高子宫保留率。赵主任强调当术中出血已达ml时，应该再次评估，如果止血不满意应该果断决定子宫切除。
陈运山博士：胎盘植入病例分享
关于胎盘植入的术前评估、评估方式、围手术期准备和管理等前面的讲者已进行全面陈述，医院陈运山博士给大家带来了精彩的病例和手术录像。不同的病例有不同的特点，病例1是妊娠34+周的凶险型前置胎盘，胎盘植入评8分，主要的特点是胎盘厚、胎盘后低回声带消失，宫颈形态尚可；病例2是妊娠34+周的凶险型前置胎盘，胎盘植入11分，主要特点是胎盘厚、胎盘陷窝明显、低回声带消失、部分胎盘突出于膀胱，穿支血管丰富；两例病例均在术前请泌尿外科、儿科、介入血管外科等会诊，联系血库备悬浮红细胞ml、血浆-ml，ICU备床，前者所行手术方式为膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入+子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉结扎+宫颈提拉式缝合+子宫blynch缝合+瘢痕剔除术，后者增加了腹主动脉球囊阻断，术中出血分别为ml和ml。这两例术中在选择子宫切口时均避开胎盘娩出胎儿，但植入胎盘位置低，处理胎盘和止血缝合均困难，故采用了两切口的方式，在子宫下段胎盘附着处平行切开，娩出胎盘并缝合止血，因胎盘植入侵蚀，两切口之间的子宫下段组织菲薄，仅剩浆膜层和少许肌纤维，故上提宫颈内口进行缝合压迫止血；分离膀胱均采用的侧入式。病例3是妊娠37+周的凶险型前置胎盘，外院产检因阴道出血，北医三院急诊就诊，胎盘植入评13分，主要特点是胎盘厚，胎盘血窦极其丰富，胎盘向膀胱凸出明显，宫颈前唇形态失常且血流信号丰富，腹部超声提示盆腹腔多发迂曲静脉，术中该患者虽然行腹主动脉球囊阻断和髂内动脉结扎，但效果不佳，可能与侧支循环多有关，术中尝试行保留子宫，但出血无法控制，最终切除子宫。病例4是妊娠33+周的凶险性前置胎盘，胎盘植入评12分，局部穿透，主要特点为胎盘前后壁下段均向外明显膨出，左侧壁植入严重，胎盘植入部位超过宫颈内口，术前评估后拟行胎盘在位的子宫切除，术中二次评估决定行胎盘在位的子宫切除，术中避开胎盘位置切开子宫娩出胎儿后放置腹主动脉球囊阻断，阻断效果好，缝合子宫切口后侧入式下推膀胱，过程中子宫下段自行破裂，胎盘组织膨出，术中行子宫次全切，出血共ml。结合前几位讲者的理论知识，陈博士的实战手术录像让大家更加深入了解了胎盘植入的术前准备、止血方法、手术技巧和围手术期的临床处理。
刘彩霞教授：胎盘植入瘢痕妊娠的相关问题
二孩政策放开和既往的高剖宫产率导致胎盘植入成为产科常见的严重疾病。中国医院刘彩霞教授介绍，医院的瘢痕子宫再次妊娠率由年的5.86%上升至年的13.65%，随之带来的是胎盘植入的发生率升高。胎盘植入带来的以下问题：①胎盘植入手术中子宫是否保留和切除子宫的时机、术前是否行介入栓塞、大出血如何恰当抢救以及术中如何减少出血；②妊娠中期胎儿异常时如何处理；③瘢痕子宫妊娠早期处理方法；④孕前子宫瘢痕如何评估和处理。回答第一个问题要求进行术前充分评估和准备，进行多学科会诊，结合术前超声和MR评估胎盘植入的严重程度、评估手术难度和估计术中出血量，决定手术方式，并完善术前准备。术前评估推荐使用超声和MR，目前血清学筛查特异度不高，仅用于筛查。临床处理中瘢痕子宫再次妊娠者早孕期行人流不可盲目；中期需慎重选取引产方式，必要时介入栓塞；晚期强调产前明确诊断，忌盲目和无准备，必须医院诊治。她强调多学科团队抢救：产科、介入科、妇科、超声科、麻醉科、泌尿科、输血科、ICU、儿科等的作用，进行流程化管理；术中腹壁切口取纵切口，子宫切口尽量避免胎盘部位，正确使用所宫缩、预防性缝扎血管、正确处理胎盘以预防和减少出血。大出血的救治同样强调多学科团队，术前估计出血量，事先取血备用，监测静脉、动脉压，术中监测血栓弹力图和血气，综合决定血制品的输入比例，监测生命体征，维持有效循环。胎盘植入的中孕期引产方法均为相对禁忌，如必须终止妊娠者中央型以剖宫取胎相对安全，也可以行介入后清宫。瘢痕子宫妊娠需超声监测，必要时行MR检查，临床处理需动态严密监测，如III级瘢痕尽早终止妊娠，但切记不可行常规的人工流产。瘢痕子宫再次妊娠孕前需完善超声检查，如有憩室需进行修补后再妊娠。刘教授通过以上介绍，期望能够在术前进行更准确的评估，建立瘢痕子宫妊娠规范化管理，提高胎盘植入诊疗水平，改善围产结局。
范玲教授：胎盘植入围手术期管理
凶险型前置胎盘合并胎盘植入发病率较前升高20倍，已高达1/，成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。此类患者的临床目标是在保证母婴安全的前提下尽量减少母儿损伤。首都医科医院范玲教授指出围手术期的管理有五方面：术前评估、手术时机、术前准备、术中处理和术后管理。术前评估根据病史和影像学综合评估，病史包括是否有剖宫产史、剖宫产的次数，影像学包括超声和MR。手术时机尽量避免急诊手术，分娩孕周目前仍有争议，推荐妊娠34-36周分娩，需根据母体和胎儿情况综合决定。范教授强调，手术决不能打无准备之仗，术前准备包括纠正母体贫血、超声动态监测胎盘植入的病情变化和胎儿的发育情况、转医院救治、做好剖宫产的手术预案包括紧急剖宫产和计划剖宫产手术预案。进行详细的术前讨论包括手术方式预案、足够的血源准备和组建团队协作。为做好胎盘植入的救治，建议行模拟培训，抢救成功的关键在于训练有素的抢救队伍：分工合作，各司其职。术中术后需进行感染监测，根据情况决定抗生素的使用。强调团队的合作，方能确保母儿安全，改善围产结局。
赵先兰教授：胎盘植入手术方式探讨
胎盘植入手术的基本准则应因势而为、灵活机动，生命安全永远第一。在生命安全的基础上，注意保护器官完整性及器官功能，尽可能用创伤小的术式或操作。具体处理方式依据胎盘植入面积大小、深度、位置把控。医院河南省产科急危重症救治中心产科主任赵先兰教授与大家分享了自己多年珍贵的手术经验。腹壁手术切口的选择：建议仍选择原手术切口做本次手术切口，如取腹部原横切口，需适当延长，基本可以充分暴露术野，有利于切口愈合，缩短住院时间，而且美观；如取纵切口，手术视野较好，特别对于子宫前壁与腹壁有广泛致密粘连者确实较腹壁横切口容易操作，但创伤相对大，愈合时间长且不够美观，因此，对所有病例全部选取纵切口也并不必要。子宫切口的选择：在子宫前壁胎盘附着上方高位切开1.5cm切口，刺破羊膜囊，术者和助手捏住切缘止血，吸尽羊水后娩胎儿，可避免胎儿娩出前子宫出血，减少或避免失血对胎儿的影响。子宫修复成形术：对于胎盘大面积穿透子宫前壁、甚至植入膀胱者，不强行剥离胎盘，而是下推膀胱后，把胎盘连同部分菲薄的子宫前壁一并切除，将位置较低的子宫切口下缘提起，与子宫切口上缘对合缝合，恢复子宫的完整性，赵教授结合手术录像进行了详细讲解。腹主动脉球囊阻断的评价：如掌握指征合适，手术中及术后加强其可能并发症的预防措施，则其利大于弊，赵主任的经验是在胎儿娩出的同时就立即充盈球囊，强调严格掌握腹主动脉球囊的适应证，建议中央型前置胎盘、穿透型胎盘植入入宫颈管者使用。对胎盘前置状态伴植入因各种原因必需终止妊娠者，采用什么方式引产，赵教授建议凶险型前置胎盘状态不伴明显植入者可直接引产，但需做好备血及能及时行介入栓塞的准备，如引产过程中发生了大出血，及时行子宫动脉栓塞；对植入型胎盘植入者，先行子宫动脉介入栓塞，再行引产；伴大面积穿透性植入者，则直接行剖宫取胎术。
张龑教授：宫角妊娠处理的经验与教训
宫角妊娠最早在19世纪描述，最早的定义是在年，早、中孕期易发生流产或破裂，妊娠至足月罕见，与正常妊娠分娩比例为1:-1:。医院产科张龑教授通过3例病例切入进行了经验分享。病例1是早孕期宫角妊娠破裂休克，病例2是妊娠32周出现上消化道症状，但实际为宫角妊娠破裂出血，病例3是双胎妊娠妊娠至36周终止术中发现宫角胎盘植入、同时合并严重的子宫腺肌症最终因产后出血切除子宫。根据此3例病例张教授介绍了宫角妊娠年Jansen诊断标准：腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；子宫一侧扩大，伴有圆韧带向外侧一位；胎盘滞留于子宫角处。宫角妊娠的结局绝大多数在早孕期发生流产或破裂，中孕期导致子宫破裂引起腹腔内出血，严重威胁孕妇生命，妊娠持续至足月者罕见，多能自然分娩，但出现胎盘嵌顿，产后出血。宫角妊娠危害大，在早孕期超声应更详细，必要时行MR，孕期需动态严密观察；妊娠晚期腹腔内出血症状不典型，早期识别对母婴结局非常重要；足月妊娠宫角妊娠术中处理应给予简单的局部压迫止血及强促宫缩剂局部注射的同时迅速缝合子宫切口恢复解剖结构的连续性，行子宫动脉结扎+blynch缝合，可行宫角楔形切除术，必要时行子宫全切术。
曾鸿教授：胎盘植入麻醉管理
胎盘植入术中出血量多，且出血速度快，因此手术的麻醉方式和术中的液体管理非常重要。医院麻醉科曾鸿教授提出在麻醉术前访视时应该对患者病史进行全面的了解，而不能仅仅局限于普通的化验结果。麻醉方式需综合评估出血量、手术方式、手术时间、母胎安全和麻醉师的技术等决定。她总结医院产科胎盘植入病人的术中情况，发现胎儿的娩出时间在不同胎盘植入类型中不同，粘连型、植入型和穿透型分别为6.2、6.5、12分钟，在胎儿娩出前选择椎管内麻醉，如出血量多在胎儿娩出后改全麻。术中麻醉医生需与台上产科医生交流，根据出血量和出血速度以及手术时间决定麻醉方式和麻醉药物的使用。自体血的回输在国外研究中已经写入指南，但在国内暂未广泛开展，还需进一步研究。胎盘植入手术中另一个重点就是液体复苏和容量管理，在术中需维持正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境、正常的凝血功能。孕产妇大量出血的液体复苏策略应减少晶体液和胶体液的使用量、提高新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞的比例、注意补充纤维蛋白原、必要时输注凝血因子VII等。术中的凝血功能非常重要，子宫收缩乏力、手术损伤导致的产后出血多为稀释性凝血病，通常不会出现严重的消耗性凝血病，但胎盘植入导致的产后出血则表现的是消耗性凝血病，因此补充凝血因子非常重要；同时容易出现纤溶亢进，推荐使用氨甲环酸。
主持人风采
医院陈奕教授
北京市海淀区妇幼保健院贾红梅教授
医院张龑教授
专家答疑
精彩花絮
摄影：李慧玲
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