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凶险型前置胎盘围手术期管理

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口。由于前置胎盘附着于缺少肌纤维的子宫下段，如果有子宫体部手术史或合并子宫内膜损伤，可增加并发胎盘植入的风险。Silver等研究发现，前置胎盘的患者中，有1次剖宫产史并发胎盘植入的风险为3%，2次为11%，3次为40%，4次为61%，5次为67%，即便既往没有子宫手术史的前置胎盘也有1%～5%并发胎盘植入的风险。前置胎盘附着于剖宫产切口部位可并发穿透性胎盘植入，严重者累及膀胱，剖宫产术中乃至需要切除部份膀胱，常发生难以控制的严重出血及并发症，因此学者将这类前置胎盘称之为凶险型前置胎盘。

由于凶险型前置胎盘可在短时间内致使产科严重出血，手术难度大，剖宫产子宫切除概率和其他手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，输尿管瘘或肠管损伤等明显升高。同时由于大量反复输血造成的急性肺损伤、凝血功能异常等并发症显著增加了孕产妇死亡率。目前即便是在医疗条件完善的欧美国家，凶险型前置胎盘致使的孕产妇死亡率也高达7%，其平均失血量在ml以上，超过90%的患者需要输血医治，40%的患者输血量可达10单位以上。临床研究支持充分的术前准备、避免急诊手术、多学科参与救治是下降孕产妇死亡率及减少并发症的有效措施。Eller等的一项年至年有关凶险型前置胎盘前瞻性研究中对79例采取多学科参与的围手术期管理模式与62例单一传统产科管理模式对预后的影响进行了比较，结果显示多学科参与的管理模式可以明显减少输血量，下降了术后因出血致使的再次手术风险和凝血功能异常和泌尿系统损伤等并发症的出现，同时也减少了患者重症监护病房(intensivecareunit，ICU)的入住时间，因此加强凶险型前置胎盘围手术期管理，提高产科医师的认知极其重要。凶险型前置胎盘围手术期处理应从手术的整体来斟酌，包括终止妊娠的时间、手术方案及麻醉方式的选择、术中特殊情况的处理，手术后并发症的预防与处理等等，以确保手术的成功。

1、终止妊娠的时机对凶险型前置胎盘终止妊娠的时间，目前认为应根据患者的病情及医疗条件制定个体化的医治方案。对有条件行择期剖宫产的患者，一般选择在35～38周终止妊娠。英国皇家妇产科医师协会(RCOG)发布的胎盘植入指南中对可疑胎盘植入的患者，建议可在36~37周之前择期手术终止妊娠。终止妊娠时机的选择应主要斟酌胎肺发育成熟情况及孕妇产前出血的风险，部份观点认为34周后胎肺发育成熟，可斟酌终止妊娠，对有反复阴道流血或胎盘植入程度严重的患者应提早分娩。由于胎盘的循环血量可达～ml/min，一旦出现产前大量出血，难以短时间完善术前准备，致使术中出血量增多，增加孕产妇及胎儿死亡的风险，因此避免急诊手术是择期手术终止妊娠的目的之一。但对每一个住院待产的患者，除应制定详实的择期手术计划，同时也需有应对急诊手术的备用预案，最大程度减少因术前准备不足致使的死亡率及并发症发病率。

2、术前准备1.血源的准备与输血预案：术前纠正贫血，建议将血红蛋白提升至g/L以上，提高患者对术中出血的耐受性。对危及生命的产科出血来讲，患者必定需要接受大量输血，但研究提示，大量输血会抑制机体免疫功能，与输血相干的并发症增加，感染和多器官功能衰竭的发生率高，不能有效下降出血患者的死亡率。近年来，根据美国两次海外战争中对重症创伤患者的成功救治经验提出了大量输血的方案(massivetransfusionprotocol，MTP)。MTP是指制定规范化的流程来指点输血及相干的医治，其目的是提高输注效力、初期纠正创伤性凝血病，减少血液制品输注量以减少输血并发症，下降创伤出血患者的死亡率。凶险型前置胎盘致使的产科出血表现为致命性血管损伤，愈来愈多的产科医治中心认为对产前高度怀疑凶险型前置胎盘的患者应备有MTP预案。加州产妇优良医护服务协作组(CMQCC)在产科输血的指南中提出，如预计面临有危及生命的大出血，可根据条件预先提供大量输血方案，并建议提供“产科输血包”，包括所有可能需要的输血成份，如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板。现行MTP预先案是医疗机构根据本身条件单独制定，通常血库每轮提供的血液制品组合有以下几种：6单位红细胞+4单位新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasma,FFP)、5单位红细胞+2单位FFP、10单位红细胞+10单位FFP、10单位红细胞+8单位FFP。在两轮之间根据具体情况补充血小板和(或)冷沉淀。每完成一轮输送组合，血库都要联系医生是不是准备下一轮组合，也有研究建议产科输血包应包括6单位红细胞+6单位FFP+6单位血小板+10单位冷沉淀。

RCOG发布的胎盘植入临床实践指南中认为，对高度怀疑凶险型前置胎盘的剖宫产，术前应备足血源，分娩医院的血库应具有在术中快速提供最少6个单位以上的红细胞悬液及ml冰冻血浆能力，强调复苏医师与血库之间应保持良好沟通和联系，保证及时提供后续所需血制品，包括冷沉淀及血小板等凝血物资。

2.手术方案制定：术前应充分估计手术难度，充分告知手术相干风险及可能采取的措施，根据患者生育要求等个体情况提早制定手术方案。医院可制定术前评估详表，以便管理术前准备及评估。英国国家患者安全机构(NPSA)联合RCOG及英国皇家助产士学院制定了胎盘植入患者的术前准备内容，包括术前与担负术者的产科医师及麻醉医师的咨询与沟通；充足的血源及血制品；术前准备有相干学科参与，包括麻醉科、输血科、泌尿外科、参与科、妇科肿瘤、普外科及新生儿科等；应与患者讨论术中给予的处理措施(如术前膀胱镜检查+输尿管支架放置、子宫切除、膀胱部份切除、原位保存胎盘、术前球囊放置参与医治措施等)和各种风险(包括生殖泌尿系统损伤，术后并发症乃至死亡的风险)并取得患者同意；提早安排术后复苏的ICU监护病床。

3、麻醉方式与血液保护硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外联合腰麻醉和全麻联合或不联合区域麻醉都可应用于凶险型前置胎盘的剖宫产手术，运用何种麻醉应由麻醉医师根据患者情况选择使用，现有的临床研究难以提供何种麻醉更加安全的证据。

另外麻醉中使用自体血回收技术、低压复苏及恒温复苏均是术中血液保护措施。麻醉进程中应加强保暖，纠正酸中毒，尽早使用凝血物资避免出现低体温、酸中毒和凝血病即“致死性三联征”而加重出血。自体血液回收采取白细胞滤过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂，减少羊水栓塞的产生。目前已有超过例的产科自体血液回收报导证实了其安全性，在产科大出血时可以斟酌使用。自体血液回收在前置胎盘或胎盘植入的出血已有成功运用病例，产科麻醉学会(ObstericAnaesthetists’Association，OAA)及RCOG均予以支持，建议如预计出血量超过ml，具有自体血液回收条件，可使用自体血液回收。

4、手术医治对胎盘植入的手术医治无理想的医治方案，手术医治应遵守个体化原则，最大程度的减少出血，采取快速有效的止血方式。虽然报导的止血术式较多，但Palacios-Jaraquemada根据手术目的将手术分类归纳入以下情况：(1)子宫切除；(2)原位保存胎盘；(3)去除植入组织及胎盘后恢复子宫解剖结构。

1.子宫切除术：子宫切除是医治胎盘植入传统及最常见的方式，对无生育要求并计划行剖宫产术中子宫切除的患者，可有效减少术中出血量。由于胎盘植入可造成组织分离困难并伴随大量出血，又由于术中血流动力学不稳定，易出现大量出血，常常需要将子宫切除，因此要求手术者技术纯熟，动作迅速，并需要多学科参与的手术团队，在术中及时处理胎盘异常侵入其他器官组织分离造成的出血，减少手术损伤。多数情况下植入的胎盘附着于子宫下段，建议行子宫全切除术，避免残端再次出血。现有临床研究提示，主动剥离胎盘可明显增加出血量，胎儿娩出后胎盘无剥离征象，建议将胎盘原位保存，脐带近胎盘面结扎后，快速缝合子宫后行子宫切除术，可显著下降患者死亡率及并发症；如术中缺少血源或没有相应的救治团队，没法实行子宫切除，也可斟酌将胎盘原位保存。原位保存胎盘组织可避免出现难以控制的出血，充分准备后再行子宫切除术,由于尝试剥离胎盘，几近%需要行子宫切除止血。由于分娩后盆腔的异生的血管壁塌陷，子宫前壁与膀胱间隙出现轻度的水肿，宫腔压力下降，下降了手术难度，减少了出血量。

膀胱是胎盘植入最易受累的器官，胎盘附着于子宫前壁下段合并子宫瘢痕是最重要的引发因素。植入的胎盘最常累及膀胱三角区，乃至可穿透至黏膜层，异常血管生成并与子宫下行支及阴道动脉构成丰富血管，打开子宫膀胱腹膜困难，乃至需要切除部份膀胱，手术常发生难以控制的严重出血及并发症，对高度怀疑胎盘植入并累及膀胱者，术前可行膀胱镜检查，放置输尿管支架，减少泌尿系统损伤，如术中出血难以控制，斟酌大块纱布压迫止血，后续手术医治或选择性动脉栓塞术以减少出血。为减少因分离子宫-膀胱腹膜致使的难以控制的出血，有研究提出行经子宫后路子宫切除术，其方法为先切断结扎双侧骶骨韧带，从子宫后壁顺子宫下段分开子宫浆膜层至子宫下段前壁，到达分离下段子宫-膀胱腹膜反折处，可以清楚辨认膀胱腹膜反折粘连处，用拇指、食指翻转下推子宫-膀胱腹膜反折，到达分离子宫-膀胱腹膜反折目的，充分暴露子宫下段可顺利实行全子宫切除。

2.保存子宫的手术医治：虽然子宫切除可以有效控制胎盘植入出血，但理想的医治方案应到达清除异常胎盘组织，恢复子宫正常的解剖结构，最大程度保存生育功能。完全性的守旧医治包括胎儿娩出后，完全的清除胎盘组织，切除受累组织，分两层缝合子宫前壁恢复子宫形态；对子宫创面出血可采用联合其他压迫性止血方法，包括宫腔填塞、球囊压迫、局部缝扎、B-Lynch缝合或是宫体部垂直的加压缝合等；针对子宫下段及宫颈部位出血还可采用将宫颈内翻缝合，压迫植入创面止血或下段环形缝扎，同时结扎子宫及双侧髂内动脉结扎术也有助于减少创面出血。这类手术方式只适用于非穿透性的胎盘植入，胎盘基本完全自然剥离的患者，对植入已累及膀胱，需要分离子宫-膀胱腹膜反折并清除植入组织的患者，由于手术操作复杂，出血量多，手术时间长，因此不适用此手术方式。

3.原位保存胎盘守旧医治：胎儿娩出后胎盘无剥离征象，或胎盘不能完全剥离，残留胎盘剥离困难，均不建议尝试剥离胎盘，如果患者有强烈的再生育的要求，且血流动力学稳定，无凝血功能异常，而残留的胎盘可通过后续的医治在数周至数月内吸收变小，乃至自行娩出而无明显的出血，如此可将胎盘留置于宫腔，快速缝合子宫，关腹后根据情况选择再次开腹切除子宫或守旧医治。

对将植入的胎盘滞留于宫腔的患者，应充分告知能会可出现感染、脓毒血症、再次出血及弥散性血管内凝血(disseminatedinravascularcoagulation，DIC)等，并有再次手术的风险。建议术后应立即给予预防性抗感染医治，周密视察感染相干体征及实验室检查指标，及时发现脓毒血症初期表现及亚临床的DIC。一旦产生难以控制感染或严重的出血，切除子宫是最好的医治方案。Timmermans等分析了—年接受原位保存胎盘守旧医治60例相干文献报导，术后主要的风险为出血(35%)、感染(18%)及DIC(7%)，其中12例患者守旧医治失败需要行子宫切除术。术后的子宫动脉栓塞术和(或)甲氨碟呤医治并不能有效提供守旧医治成功率。术后应动态监测人绒毛膜促性腺素水平，超声监测残留胎盘的形态及大小。

5、参与医治动脉栓塞术已在临床应用于胎盘植入的医治，根据使用的时间分为术前、术中及术后。对高度怀疑胎盘植入的患者，术前预先在髂内动脉放置球囊管,胎儿娩出后，扩大球囊可减少术中短时间内大量出血，为保存子宫创造条件。但对这类预先去血管化的医治效果，有研究提出相反结论，认为50%的患者实际其实不需要预先放置球囊，放置球囊并不能下降子宫切除率，减少出血量，并可能出现动脉破裂等风险，因此目前尚没法予以肯定并推荐使用。

在胎盘植入术中为控制出血，根据情况选择阻断适合的血管，保持血流动力学稳定，为医治赢取时间。行髂内动脉结扎术后被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉平均动脉压下落24%，血流减少48%，有效率仅为42%，术中行参与栓塞术，选择性栓塞出血动脉，从而有效地控制和减轻出血，避免子宫切除。但术中实行参与医治要求手术时配备相干的仪器，患者血流动力学稳定、凝血功能正常，因此为实际操作带来困难。

目前对术后出血的医治，特别是出现血流动力学不稳定的患者，ACOG不推荐子宫动脉栓塞为首选医治，术后出现难以控制的大量出血建议立即手术医治，而非栓塞参与医治。对原位保存植入胎盘的患者，术后预防性的子宫动脉栓塞能否有效避免再次出血，其效果目前尚不确切，有研究显示26例保存胎盘的患者术后未接受任何医治，4例患者需要切除子宫，12例接受动脉参与栓塞医治，3例患者需要行子宫切除，但对术后拟行清宫术的患者，术前可斟酌行参与栓塞医治，以防术中出血增多。

伴随着我国剖宫产率的延续升高，凶险型前置胎盘发生率也必定增加。如何有效地对凶险型前置胎盘实行围手术期管理，提高手术成功率，下降死亡率，减少并发症，是围产医学近期面临的严重考验。