康山，男，年8月生，汉族，河北省三河市人。中共党员，年7月毕业于河北医学院医疗系，留河北医学院附属四院妇产科工作。现任医院妇科副主任、妇产科教研室副主任、主任医师、教授、硕士生导师。兼任中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员、河北省医学会妇科肿瘤学组委员、河北省医学会妇科内镜学组副组长、国际妇科肿瘤杂志（中国版）编委、中华新医学杂志编委。
本期课程摘要
目前妇科腹腔镜手术处于快速发展阶段，从普通妇科手术到妇科恶性肿瘤手术目前都能够通过腹腔镜完成，如保留神经的宫颈癌根治术、子宫内膜癌分期手术、早期卵巢癌分期手术等。然而随着妇科腹腔镜手术适应证的扩大，并发症也逐渐增加。妇科腹腔镜手术严重并发症包括大血管破裂，肠道、膀胱和输尿管损伤，严重切口感染，肠缺血坏死及肠梗阻等。其中大血管破裂情况紧急，一旦发生，患者短时间内就会发生失血性休克，丧失生命，因此应急处理尤为重要。
大血管破裂的原因包括穿刺时大血管损伤和手术中大血管损伤
一、穿刺时腹膜后血管损伤：发生率0.03%-0.06%，致死率9%，最常损伤的血管依次为右髂总动脉、腹主动脉、下腔静脉，临床表现为血压骤然下降，腹部膨隆，此种情况一旦发生，必须立刻开腹止血。
二、术中血管的损伤：多发生于恶性肿瘤的手术过程中，在清除盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结等过程中易发生血管损伤，以静脉损伤为主，其中髂静脉、下腔静脉较多见，此种情况一旦发生，建议有经验的术者进行镜下缝合血管破口，不必立刻开腹，术后给予抗凝治疗。
大血管损伤的应急处理和预防
下腔静脉损伤处理方式及要点：
1、组织切割不完全的情况下撕扯组织，因组织中包含下腔静脉表面的静脉小分支，容易造成下腔静脉壁撕裂：由于静脉压力较小、手术视野清楚，可暂以止血钳或吸引器等器械压迫破口，进行缝合，8字缝合或单纯缝扎均可，推荐8字缝合，因为缝合覆盖面积较大，一般1针即可止血。
2、组织切割太贴近下腔静脉表面静脉小分支的血管根部，容易导致下腔静脉出血：术中操作尽量远离下腔静脉表面静脉小分支的根部进行组织切割，切割完全后再进行分离，以免造成下腔静脉破裂损伤，若出现损伤，可以进行8字缝合闭合破口。
3、缝合过程中尽量不要由于进出针位置不理想而轻易更改进出针的位置，以减少针刺损伤血管造成进一步出血的可能。对于缝合技术不熟练的医生，若出现撕扯引起的下腔静脉破口直径较小也可以不缝合，可以用止血材料压迫止血，并以后腹膜固定止血材料进一步加强止血效果。
动脉损伤处理方式：
动脉损伤后出血更加凶险，需要短时间内迅速止血。首先需酌情使用手术器械压迫止血，游离动脉周围组织后可以8字缝合破口，由于动脉管壁较厚，缝合略容易，但一定要动作迅速，操作过程中必要时可以请血管外科医生进行协助缝合。
大血管损伤的预防：
1、腹腔镜手术开始时一定要控制好第一穿刺孔的力度以免损伤大血管。
2、进行淋巴结切除过程中，避免组织撕扯。
目前腹腔镜手术中多用超声刀进行切割，超声刀的操作过程中需要从能量大小的选择、组织张力及手柄握持力度三方面进行调控切割和止血效果，其中以调节组织张力及手柄握持力度更为常用。组织张力越大，切割速度越快，凝血效果越差；反之，组织张力越小，切割速度越慢，止血效果也越好。手柄握持力度越大，切割速度越快，凝血效果越差。但若在切割不完全的情况下进行组织撕扯则容易出现血管损伤，操作中需要注意避免。
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