接上回┃QA:ACOG-产后出血(上)
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治疗措施
问：产后出血的治疗原则是什么？
答：因患者医院条件不同，所以产科出血的治疗措施也有很大不同。一般来说，应该多学科多方面治疗产后出血，在维持血液动力学稳定的同时，迅速识别和治疗出血的原因。
问：宫缩乏力所致产后出血的治疗方案包括哪些？
答：宫缩乏力所致产后出血的治疗方案包括:宫缩剂或其它药物应用、子宫填塞(如宫内球囊)、手术止血(如B-Lynch手术)、子宫动脉栓塞，甚至最终行子宫切除。一般来说，应首选创伤小的方法；如果无效，可能需要更多的有创治疗。这些治疗措施会在稍后文档中详细描述。
问：流程图式的产后出血系统化处理方案有临床推广价值吗？
答：流程图式的产后出血系统化处理方案，医院和卫生保健系统中广泛应用。这些方案采用多学科(如产科、护理、麻醉、输血医学)、多角度、逐步评估和处理产后出血的模式，目的在于尽早治疗，以减少产妇严重并发症率和死亡率，并尽早确定是否需要采取更进一步干预措施(如子宫切除或其他手术)和入住重症监护室。目前，这些措施治疗失血，已经采用得越来越早，但产妇严重并发症的发生率或重症监护室的入住率方面的证据，尚不能得出统一结论。
资源有限的医疗机构
问：资源有限的医疗机构应该怎么做？
答：许多提供医院都位于农村或小型社区。美国50%的偏远保障型*医院（Criticalaccesshospital）和92%医院提供产科服务。因为这些医疗中心通常医院一样的资源，因此制定一个整体规划来处理产后出血等产科急诊是很重要的。需要特别指出的是，这些小型医疗中心应该考虑制定指南，选择适当的病例，做好病医院。同时，对本院现有的资源做出评估，并制定产科出血的综合计划，对于降低发病率至关重要。欲了解更多信息，请参阅产科护理共识2号《孕产妇分级管理》。
*译者注：Criticalaccesshospital，指急诊床位不超过25张，医院距离25英里以上，24小时开业，平均住院时间小于96小时，为偏远地区民众提供最基本的保障性服务，获得政府财政支持。
临床注意事项和推荐方案
→在产后早期大出血患者的初步评估和治疗中，应考虑什么?
问：发生产后出血，何时应启动评估流程？
答：当产后出血超过预期量(阴道分娩mL或剖宫产1,mL)时，应进行仔细彻底的评估。
问：怎样才能鉴别产后出血的病因？
答：对子宫、子宫颈、阴道、阴唇和会阴的快速检查常常能鉴别产后出血的病因(有时是多个出血灶)。
问：产后出血的诊断和处理流程图有帮助作用吗？
答：有帮助，妇产科医生和其他产科护理人员应该熟悉产后出血的诊断和处理流程图。理想情况下，这些流程应该张贴在产房和待产区。
问：产后出血最常见病因有哪些？
答：最常见的病因包括宫缩乏力、产道损伤、胎盘组织残留。较少见的原因包括胎盘早剥、凝血功能障碍(获得或遗传性)、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。
宫缩乏力
问：产后出血最常见的原因？其风险因素有哪些？
答：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因，约占70-80%，且发生率似乎呈升高趋势。在分娩时，风险因素包括但不限于以下因素：产程延长、引产、缩宫素的长时间使用、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多和子宫肌瘤(见表1和表2)。
问：如何判断是子宫收缩乏力？该怎样处理？
答：在产后出血时，子宫疲软且收缩差，提示子宫收缩乏力是原因。当怀疑子宫收缩乏力时，应排空膀胱，进行双合诊，同时清除宫腔内的血块，并进行子宫按摩。
问：最常见的宫缩剂有哪些？哪种最有效？
答：除了缩宫素，大约3-25%的产后出血病例需要使用第二种宫缩剂。最常添加使用的宫缩剂包括甲基麦角新碱、15-甲基前列腺素F2a或米索前列醇。年一篇综述指出，目前还没有证据说明哪种额外宫缩剂是最有效的。治疗难治性宫缩乏力可能需要其他方法，如宫腔填塞（宫腔填塞球囊）或压迫缝合。
问：子宫下段收缩乏力应采取什么措施？
答：少数情况下，子宫底变硬收缩，但子宫下段仍处于扩张状态，收缩乏力。这种情况下，通常是人工清除所有残留物，并通过双手按摩子宫减少失血，同时等待宫缩剂发挥作用。如果有持续性的子宫下段收缩乏力，可以考虑使用宫腔填塞球囊治疗。
产科损伤
问：发生软产道撕裂后如何处理？
软产道撕裂是产科损伤最常见的并发症。尽管这种撕裂主要是静脉出血，但可能是产后出血的主要来源。应尽快识别和修复宫颈裂伤、伴有动脉出血的裂伤，以及高位阴道裂伤。同样，如果阴道下端、外阴、阴蒂周围和会阴撕裂，出血较多，也应修复。如果怀疑有子宫动脉损伤，应考虑介入放射治疗，手术探查结扎血管。这样的手术可能需要麻醉科协助并转移到设备齐全的手术室。
问：如何判断产道血肿？
答：产道血肿(阴唇、阴道、阔韧带或腹膜后)也可能导致严重的失血，在发生急速无保护的分娩或器械助产的情况下，应该考虑到。阴唇、直肠、骨盆的压迫感或疼痛，或是生命体征的恶化，可能是产道血肿的唯一症状，血肿可能直到分娩后数小时才被识别。
问：如何处理产道血肿？
答：一旦确诊，大部分的产道血肿可以保守治疗。然而，血肿快速增大，尤其是当患者出现生命体征异常时，需要切开和引流。血肿切开只用于最严重病例的一个原因是，当血肿发生时，通常不会只有单个出血源。可能需要通过缝合或包扎来止血。动脉栓塞是治疗血肿的另一种选择，在血肿切开之前应考虑它的可行性。
问：有腹腔或腹膜后出血时应采取哪些措施？
答：产妇生命体征恶化而无明显出血，提示产科团队可能有腹腔或腹膜后出血。在这种情况下，复苏措施、影像学诊断和手术干预或介入放射学的程序应马上执行。
胎盘残留
问：胎盘残留的诊断？
答：所有胎儿娩出后均应肉眼对胎盘完整性进行详细检查。即使胎盘完好无损，在子宫腔内也可能有残留的妊娠产物(如副胎盘)。人工剥离胎盘、既往子宫手术史或存在其他导致胎盘粘连的风险因素的，应考虑有胎盘残留或胎盘植入。超声或宫腔内手工检查常用于诊断胎盘残留。如果超声显示正常的子宫内膜线，胎盘残留的可能很小。尽管胎盘残留的超声影像表现不一定一致，但宫腔内一旦发现回声团块，应高度怀疑。
问：胎盘滞留应该怎样处理？
答：当发现胎盘滞留时，第一步是尝试人工剥离胎盘组织。如果产妇有足够的区域性镇痛，就可对子宫腔进行评估。如果人工剥离失败，可以使用班卓琴（“banjo”）状刮匙或大号卵圆钳(Sopher或Bierer)钳刮清除残留组织。
问：产后清宫有必要超声引导吗？
答：鉴于产后子宫易发生子宫穿孔，以及需要确保清除所有组织，超声引导很有必要。
问：如果胎盘组织粘附在子宫壁上应考虑什么？
答：如果胎盘组织粘附在子宫壁上，应考虑胎盘植入的可能性，尤其是存在胎盘植入高危因素时。其相关处理在后文会有讨论。
急性凝血障碍
问：产后出血并发凝血功能障碍的病因？
答：产后出血可以并发急性凝血功能障碍。如出现凝血障碍，除了大量失血之外，还应考虑两种特殊的病因:1）胎盘早剥和2）羊水栓塞。
问：胎盘早剥的常见并发症是什么？
答：胎盘早剥可导致血液渗入子宫肌层，导致子宫收缩乏力（Couvelaire子宫），弥散性血管内凝血和低纤维蛋白原血症是其常见的并发症。
问：胎盘早剥的通常表现是什么？
答：胎盘早剥通常表现为阴道出血、宫缩过频（tachysystole）和疼痛。胎心监护中典型的收缩模式包括高频率低幅度收缩。胎盘早剥占需要大量输血病例的17%。
问：羊水栓塞是一种什么性质的疾病？
答：羊水栓塞是一种罕见的、不可预测的、不可预防的、极其严重的产科急症。
问：什么是羊水栓塞的三联征？
答：羊水栓塞一般表现为三联征：低血压、呼吸功能障碍，以及DIC。
问：为什么羊水栓塞几乎都伴有产后出血？怎么办？
答：基于严重的凝血功能障碍，几乎所有羊水栓塞病例都伴有产后出血。应积极地补充血容量并启动大量输血方案来治疗凝血功能障碍和大出血。
→治疗产后出血的保守方法和外科手术方法是什么?
问：产后出血的基本治疗原则？
答：在治疗产后出血时，应使用创伤性小的方法，还需要控制出血，这两者之间需要权衡。具体的治疗常取决于病因。不同的出血病因，如撕裂伤和胎盘植入，有其特定的治疗方法，但这些具体方法的评估的证据几乎不存在。然而，作为产后出血最常见的原因，子宫收缩乏力的治疗方法有很多种。
问：产后出血的治疗中，先无创还是无创、有创方法同时进行？
答：一般来说，在产后出血的治疗中，开始应尽量使用创伤性小的方法，但如果无效，为保全生命，可能需要更积极的干预措施，包括子宫切除术。
问：产后出血的管理决策基于哪些因素？
答：很少有随机对照试验检测产后出血的处理，管理决策通常是基于观察性研究和临床判断。
药物治疗
问：子宫收缩乏力引起的产后出血应首选哪种治疗方法？
答：子宫收缩剂是子宫收缩乏力引起的产后出血的首选治疗方法。
问：哪种宫缩剂最有效？
答：只要没有禁忌症，医务工作者可以依据自己决策选择宫缩剂。因为目前并没有证据说某种药物有效性更突出。
问：常见的子宫收缩剂有哪些？
答：常见的子宫收缩剂(如缩宫素、甲基麦角新碱、15-甲基前列腺素F2α和米索前列醇)及其剂量在表3中列出。
问：宫缩剂可联合使用吗？用药速度有限制吗？
答：只要没有禁忌症，可多种药物联合使用。子宫收缩反应不足且有持续出血时，可加快用药速度。
问：当宫缩剂不能充分控制产后出血时，应采取什么措施？
答：当宫缩剂不能充分控制产后出血时，应及时应用其他干预措施(如子宫填塞或手术治疗)，并注意加大治疗力度和人员支持。
氨甲环酸
问：氨甲环酸可以降低产科出血导致的死亡率吗？
答：氨甲环酸是一种可以静脉注射或口服的抗纤维蛋白溶解剂。一项大型国际随机临床试验——世界孕产妇抗纤维蛋白溶解（WOrldMaternalANtifibrinolytic，WOMAN）试验，比较了1g氨甲环酸静脉滴注与安慰剂治疗产后出血的疗效，发现氨甲环酸对于最终全子宫切除率或是死亡率没有明显的改善，但显著降低了产科出血导致的死亡率(1.5%与1.9%,P=.氨甲环酸与安慰剂对比)。
问：氨甲环酸用于减少产后出血死亡率的使用时机有什么要求？
答：如果在产后3小时内给予氨甲环酸治疗，产科出血导致的死亡率为1.2%，而对照组为1.7%（P＝0.）。
问：氨甲环酸可以作为预防或治疗药物吗？
答：一些小型研究表明，氨甲环酸可以作为预防性药物或者治疗的一部分来适度减少产科失血。
问：在手术中使用氨甲环酸是否会增加血栓的风险？
答：在手术中使用氨甲环酸的患者血栓形成的风险似乎与对照组无差异，并且在WOMAN试验中接受过氨甲环酸治疗的孕产妇患血栓的风险并不高。
问：推荐在何时使用氨甲环酸？
答：目前，除研究环境以外，数据尚不足以推荐使用氨甲环酸作为预防产后出血的方法。虽然WOMAN试验的结果，在美国效果如何、是否能普及化，尚不明确，但鉴于其在降低产后出血患者死亡率方面的作用，在最初的药物治疗无效时，应考虑使用氨甲环酸。
问：氨甲环酸早用和晚用效果相同吗？
答：氨甲环酸早使用的效果优于晚使用，因为从数据分层分析中发现，产后出血立即使用者优于产后3小时使用。
问：不熟悉氨甲环酸，怎么办？
答：对于不熟悉氨甲环酸的临床医师，应咨询当地或地区产后出血的专家，并特别将其使用纳入管理指南。
填塞技术
问：当宫缩剂和双手按摩无效时，可以考虑什么措施？
答：当宫缩剂和双手子宫按摩不能维持子宫收缩和满意地控制出血时，使用压迫(包括手工压迫)、子宫内球囊填塞或纱条填塞可以有效减少子宫收缩乏力导致的出血(表4)。虽然还没有足够证据区分这些方法之间的利弊，医院应采用一种方法，并培训专业人员学会使用。例如，加利福尼亚州孕产妇护理合作组织建议在宫缩剂失败后使用宫内球囊进行填塞。
问：子宫内球囊填塞有效吗？
答：虽然使用宫内球囊填塞益处的证据有限，然而，在一项研究中，86%的球囊填塞后产妇不需要进一步的治疗或手术。与此类似，一项总结性研究发现球囊填塞后，75%的患者不需要进一步的治疗。在一些难治性病例中，宫内球囊填塞和子宫压缩缝合(稍后描述)可以一起使用。
问：除了球囊填塞，还有哪几种填塞方法？
答：如果没有球囊填塞设备，可进行宫内纱布填塞。这需要仔细地将纱布用海绵棒从一侧宮角一层层填塞到另一侧宮角，最后将纱布头留在宫口外。为了避免在取纱布时发生残留，需要仔细清点纱布并将其捆绑在一起。同样，仍然可以使用多个大号Foley导管（这是在商业性开发前最常用的宫腔填塞办法），但目前的难度在于放置多个球囊并保持仔细计数。如果压迫缝合或宫腔填塞或两者均不能充分控制出血，它们可用于计划搬运至做子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization，UAE)或子宫切除术的临时治疗。
子宫动脉栓塞术
问：产后出血做子宫动脉栓塞术的适应证？
答：发生产后出血适用UAE的产妇，为血流动力学稳定，但有持续缓慢出血，且保守治疗(宫缩剂、子宫按摩、子宫压迫和人工清除凝血块)无效者。
问：UAE治疗产后出血的最大优势是什么？
答：如果成功的话，产妇可以通过UAE保住子宫，并可能保留生育能力。
问：UAE治疗产后出血的成功率是多少？
答：UAE治疗产后出血，是使用透视找到出血的血管，通过可吸收的明胶海绵、线圈或微粒实施栓塞。一组研究（N=15）表明，UAE治疗产后出血的平均成功率为89％（范围58%-98%）。一项大样本研究（例子宫动脉栓塞手术）报道了80%的成功率，其中15%后续需要全子宫切除术。
问：UAE治疗的可能并发症有哪些？
答：根据小样本病例研究，子宫动脉栓塞术发生严重损害(子宫坏死、深静脉血栓，或周围神经病变)的风险似乎较低(低于5%)。接受子宫动脉栓塞术后，有多达43%的女性患有不孕症。其他研究报告显示，在子宫动脉栓塞术史的妇女中，随后的妊娠并发症如早产(5-15%)和胎儿生长受限(7%)的比例似乎和一般的产科人群相似。
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