前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异。在全球范围内,前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位。
近年来,我国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势,而且我国多数地区新确诊的患者中晚期比例高于欧美国家,这将对我国前列腺癌患者的治疗效果及长期生存产生直接影响,如能早期诊断,早期治疗,前列腺癌患者可以达到无瘤生存,但由于病情延误,诊疗不规范,很多患者发现前列腺癌时已经丧失了最佳治疗时机。如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题。医院泌尿外科按照国内国际诊疗规范,结合不同患者具体情况,竭诚为患者提供最佳的诊疗方案,如穿刺明确前列腺癌,符合手术条件者,可进行前列腺癌根治术,术后还可以结合药物治疗;对于不能接受手术者,可以进行内分泌治疗、放疗等,均可以取得满意的疗效。
目前,前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准。临床上使用最为广泛的是超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检,但此医院尚未普及,医院通过手指引导下的穿刺来诊断前列腺癌。
关于前列腺穿刺活检的指征、穿刺人路、穿刺针数、重复穿刺指征以及穿刺相关并发症的预防和处理方面,国内尚无统一的规范。
为普及穿刺活检知识、规范临床操作,提高我国前列腺癌早期诊断整体水平,中华医学会泌尿外科学分会和中国前列腺癌联盟专家组结合各国指南及此领域热点问题、相关文献,编制了中国前列腺穿刺活检专家共识()。我们为大家整理节选一些大家关心的内容如下:
什么时候需要穿刺?——前列腺初次穿刺指征和禁忌证
前列腺穿刺指征包括:
①直肠指检(digitalrectalexamination,DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值;
②经直肠前列腺超声(transrectaluhrasonography,TRUS)或MRI发现可疑病灶,任何PSA值;
③PSA10μg/L;
PSA4~10μg/L,f/tPSA可疑或PSAD值可疑。前列腺穿刺的禁忌证包括:
①处于急性感染期、发热期;
②有高血压危象;
③处于心脏功能不全失代偿期;
④有严重出血倾向的疾病;
⑤处于糖尿病血糖不稳定期;
⑥有严重的内、外痔,肛周或直肠病变。
如何准备穿刺?——前列腺穿刺活检术的实施
穿刺术前常规检查:患者行前列腺穿刺活检术前应常规行血、尿、粪三大常规及凝血功能检查,有肝肾功能异常病史者需复查肝。肾功能。因前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变,故如需通过MRI评估临床分期,通常建议在前列腺穿刺活检前进行。
预防性抗生素的应用:经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前,应常规口服或静脉预防性应用抗生素,喹诺酮类抗生素是首选,目前的临床数据显示单次应用与用药1~3d的效果相当。穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。
肠道准备:经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作,开塞露可代替灌肠,建议穿刺前碘伏清洁肠道。
围手术期抗凝及抗血小板药物的使用:对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者,围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险,慎重决定相关药物的使用。尽管有前瞻性研究结果表明,前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险,但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3-5天,氯吡格雷应停用7天,噻氯匹定应停用14天。
穿刺有哪些风险?——前列腺穿刺相关并发症及处理
穿刺后主要并发症包括感染、血精、血尿、血便、发热、尿潴留、迷走神经反射、前列腺炎、附睾炎等。
血尿:血尿是经直肠前列腺穿刺的常见并发症,主要是由于穿刺针刺破尿道或膀胱引起。穿刺术前停用抗凝血类药物,穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤,能够有效减少血尿的发生。严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血。
血便:穿刺针损伤直肠黏膜可引起血便,血便的发生率较低,常在穿刺术后很快消失。如术中出现直肠出血,可利用手指压迫出血点进行止血。
感染:前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1%-7.0%,严重感染可导致患者死亡。严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关,如感染无法控制,应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略。
迷走神经反射:前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射,发生率为1.4%~5.3%;主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时,可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液,以缓解相关症状。
总体来说,前列腺穿刺活检是一项安全的临床操作,通过规范诊疗,总体风险可控,出现的大多数并发症也可以很好的控制。
穿刺结果怎么看?——穿刺病理报告判读
前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason评分及肿瘤百分比,以及穿刺样本总Gleason评分。
Gleason评分示意图:
重复穿刺
当第1次前列腺穿刺结果为阴性,但DRE、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌时,可考虑再次行前列腺穿刺。
如具有以下情况需要重复穿刺:
①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN,尤其是多针病理结果如上;
②复查PSA10μ/L;
③复查PSA4~10μg/L,%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常,如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶,可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺;
④PSA4~10μg/L,%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下,每3个月复查PSA。如PSA连续2次10μg/L,或PSA速率(PSAV)0.75μg/(L·年),需要重复穿刺。
重复穿刺前除常规检查外,推荐行多参数MRI检查,基于多参数MRI的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌。关于重复穿刺的时机,两次穿刺间隔时间尚有争议,建议3个月或更长,待组织结构完全恢复。
重复穿刺前如影像学发现可疑灶,应对可疑灶行靶向穿刺。
主要内容来源:《中华泌尿外科杂志》年4月第37卷第4期
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