摘要：本文主要讨论便血的几种病机，如：痔疮、痔漏、息肉等引起的肛门疼痛和便前、便后出血的情况，并相应的引用历代经方家所提出的治疗经方给患者做治疗参考。关键词：便血，痔疮，痔漏，息肉，肛门疼痛，便前出血，便后出血。一、对便血的几种病机分析大肠是传导的器官，也是食物被消化后排出时必须要经过的地方。所以说大肠是下脾胃之化物，是中宫作传导之官。所以大肠又叫做地道，是宫中的出路。大肠经与肺经互为表里，肺为清金，大肠即为燥金，在五行里本来是一家。所以诊脉的人，可从肺部诊断出大肠的情况。大肠之所以能传送，全都依赖于气。而气是由肺来主管的。不是只有大肠才依赖肺气的传送，小便也依赖肺气来气化和运行，这就是肺金控制和调节可以做的事，而大肠的气化金道又与肺气相关，所以治很多病都是从治肺开始的。大肠位居下部，又受肾的管辖。内经云：“肾开窍于二阴”。又曰：“肾为胃关，故必肾阴充足，则大肠腴润”。厥阴肝脉又绕后阴、大肠和胞室，她们都在同一个区域，故肝经与大肠亦相干涉。所以大肠的病：1、有因为中气虚陷，导致湿热下注的。2、有因为肺经遗热，导致传于大肠的。3、有因为肾经阴虚，导致不能润肠的。4、有因为肝经血热，导致渗漏入肠的。这些就是大肠与各脏相连的原因。但大肠的病从各脏器传导而来，等到病已经在大肠了，就不会再回归到原来的脏器，必须先把大肠已经得的病治好，再折返回去治疗各脏器的病源，这样从各脏器传来所导致的大肠的病就不会再复发了。二、对便血的几种治疗方法整理——先血后便为近血。这些来自于聚集在大肠的血，离肛门很近，所以叫做近血。这里有两种证状和治疗方法:第一种是脏毒下血；第二种是肠风下血。1、脏毒下血。脏毒一般会有肛门肿硬，疼痛流血的症状，和痔漏很像。张仲景用赤豆当归散来治疗脏毒下血。****************************************赤豆当归散处方：赤小豆克（浸令芽出，爆干），当归30克。制法：上二味，杵为散。用法用量：浆水调服2克，日三服。临床应用赤小豆当归散治疗近血《中国肛肠病杂志》（；7：43）用赤小豆当归散治疗因内痔、肛裂、息肉而便后出血32例，有效率为96％。****************************************《金匮要略》卷上：赤小豆当归散别名：赤小豆散（《医心方》卷十二引《小品方》）、当归赤小豆散（《三因极一病证方论》卷九）。赤小豆汤、赤豆当归汤处方：赤小豆克（浸令芽出，爆干）当归30克。制法：上二味，杵为散。功能主治：1、清热利湿，和营解毒。主湿热下注，大便下血，先血后便者。2、排脓血，除湿热。主伤寒狐惑；下血，先血后便；肠痈便脓。用法用量：浆水调服2克，日三服。1.方中当归原无用量，现据《医心方》卷十二引《小品方》补。2.方中当归用量原缺，据《千金》补。备注：本方用赤小豆渗湿清热，解毒排脓，当归活血，去瘀生新，浆水清凉解毒。共奏清热利湿，活血解毒之功。各家论述：①《金匮玉函经二注》：凡脉数则发热而烦。此热在血，不在荣卫，故不发热，但微烦尔。汗出者，以血病不与卫和，血病则恶烦，故欲默，卫不和则阳陷，故欲卧；腠理因开而津液泄也。3-4日目赤如鸠眼者，热血循脉炎上，注见于目也；7-8日目四眦黑者，其血凝蓄，则色变成黑也。若能食脓已成者，湿热之邪散漫，则毒血流，伤其中和之气不清，故不能食；若能食，可知其毒血已结成脓，胃气无扰，故能食也。用赤豆、当归治者，其赤小豆能消热毒，散恶血，除烦排脓，补血脉，用之为君；当归补血、生新去陈为佐；浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使也。②《沈注金匮要略》：用赤小豆去湿清热，而解毒排脓；当归活血养正，以驱血中之风；浆水属阴，引归、豆入阴，驱邪为使。斯治风湿流于肠胃而设，非狐惑之方也。③《千金方衍义》：方以赤小豆清热利水，且浸令芽出，以发越蕴积之毒，佐当归司经血之权，使不致于散漫也。至于先便后血亦主，此方以清小肠流入大肠热毒之源，见证虽异，而主治则同也。*****************************************用赤豆芽来疏郁，用当归来和血。赤豆的作用是可以利湿，发芽、赤色，则入血分，起排解的作用。当归润滑养血，用来滋润大肠，大肠就不会秘结。张仲景略示其端，他认为治脏毒的话，必须利湿热、和血脉，并不是说除了这两种药以外，就没有治脏毒的药物和方法，我只是用这种药来做示范、引申。如果大肿大痛、大便不通的人，最好用解毒汤。取防风、枳壳等疏理其气，即赤豆芽义也。取大黄、赤芍等滑利其血，即张仲景用当归之义也。如果大便不结、肿痛不甚的人，不须重剂，用四物汤加地榆、荆芥、槐角、丹皮、黄芩、土茯苓、地肤子、苡仁、槟榔来治疗。四物汤，就是张仲景用当归养血的含义，所加的其它各种药，就是张仲景用赤豆芽来疏利湿热，从而达到解血郁的目的。张仲景只用养血、疏郁，现在恐怕湿热难以解除，所以兼用清药。想止血的话，兼服锻石散也可以。脏毒久不愈的人，必需从治疗肝胃入手。血是由肝所管辖的，大肠是胃的关口，胃如果不把湿热传输到大肠，大肠哪里会形成脏毒的病。肝的血分如果没有风火，那么也就不会迫结肛门了。治疗这种胃的湿热问题最好用清胃散加银花、土茯苓、防己、黄柏、苡仁、车前子。升清降浊，使阳明胃经的湿热不要再下注大肠，则脏毒就会自愈，治肝者最好用龙胆泻肝汤、逍遥散。又有肺经遗热，传于大肠，而久不愈的人，一定会有寸脉浮数洪涩、口渴、溺黄、咳逆等病症，药方可用人参清肺汤：取乌梅、粟壳酸涩之品，以收敛肺气，而其他的配伍药用来安肺，肺就不会遗热给大肠了。如果把乌梅、粟壳这二味药去掉，而用薄荷、桔梗来代替，那么又是用解散的含义，这就因人而异了。********************************************解毒汤《血证论》卷八：解毒汤处方：大黄3克黄连9克黄芩9克黄柏6克栀子（炒）9克赤芍6克枳壳3克连翘防风各9克甘草3克功能主治：泻火解毒，行气活血。治脏毒大肿大痛，大便不通者。用法用量：水煎服。摘录《血证论》卷八********************************************四物汤《宋·太平惠民和剂局方》：四物汤处方：当归（去芦.酒浸.炒）、川芎、白芍药、熟干地黄（酒洒.蒸），各等分。炮制：上为粗末。功能主治：调益荣卫，滋养气血。治冲任虚损，月水不调，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，将理失宜，胎动不安，血下不止，及产后乘虚，风寒内搏，恶露不下，结生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。用法用量：每服三钱，水一盏半，煎至八分，去渣，热服空心，食前。若妊娠胎动不安，下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前法。或血脏虚冷，崩中去血过多，亦加胶、艾煎。摘录《宋·太平惠民和剂局方》********************************************清胃散《脾胃论》卷下：清胃散处方：生地黄当归身各0.9克牡丹皮1.5克黄连1.8克（如质次，更加O.6克。夏月倍之）升麻3克功能主治：清胃凉血。治胃中积热，上下牙痛不可忍，牵引头部，满面发热，其齿喜寒恶热；或牙龈红肿，溃烂出血；或唇口腮颊肿痛，口气臭热，口舌干燥，舌红苔黄，脉滑大而数。现用于三叉神经痛、口腔炎、牙周炎属于胃火上炎者。用法用量：上为细末，都作一服。用水毫升，煎至毫升，去滓冷服。备注：方中黄连苦寒泻火，以清胃中积热；生地、丹皮滋阴凉血清热；当归养血和血；升麻散火解毒，兼为阳明引经之药。五药配合，共奏清胃凉血之功。摘录《脾胃论》卷下********************************************龙胆泻肝汤《医方集解》引《太平惠民和剂局方》：龙胆泻肝汤处方：龙胆草（酒炒）黄芩（炒）栀子（酒炒）泽泻木通车前子当归（酒洗）生地黄（酒炒）柴胡甘草（生用）功能主治：泻肝胆实火，清肝经湿热。治肝胆实火引起的胁痛，头痛，目赤口苦，耳聋耳肿，以及肝经湿热下注之阳痿阴汗，小便淋浊，阴肿阴痛，妇女带下。现用于高血压病、急性结膜炎、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿属于肝胆实火者。亦用于甲状腺功能亢进、急性胆囊炎、尿路感染、急性前列腺炎、外生殖器炎症、急性盆腔炎、带状疱疹等属于肝胆温热者。备注：方中龙胆草善泻肝胆之实火，并能清下焦之湿热为君，黄芩、栀子、柴胡苦寒泻火，车前子、木通、泽泻清利湿热，使湿热从小便而解，均为臣药；肝为藏血之脏，肝经有热则易伤阴血，故佐以生地、当归养血益阴；甘草调和诸药为使。配合成方，共奏泻肝胆实火，清肝经湿热之功。摘录《医方集解》引《太平惠民和剂局方》********************************************逍遥散《太平惠民和剂局方》卷九：逍遥散处方：甘草（炙微赤）15克当归（去苗，锉，微炒）茯苓（去皮，白者）芍药（白）白术柴胡（去苗）各30克制法：上为粗末。功能主治：疏肝养血，健脾和中。治肝郁血虚，五心烦热，或往来寒热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，胸闷胁痛，减食嗜卧，月经不调，乳房作胀，脉弦而虚者。用法用量：每服6克，用水毫升，加烧生姜1块切破，薄荷少许，同煎至毫升，去滓热服，不拘时候。备注：方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、甘草、茯苓健脾养心；薄荷助柴胡以散肝郁；煨生姜温胃和中。诸药合用，可收肝脾并治，气血兼顾的效果。凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。摘录《太平惠民和剂局方》卷九********************************************人参清肺汤《太平惠民和剂局方》卷四：人参清肺汤处方：地骨皮人参（去芦）阿胶（麸炒）杏仁（去皮、尖，麸炒）桑白皮（去粗皮）知母乌梅（去核）甘草（炙）罂粟壳（去蒂盖，蜜炙）各等分制法：上药嚼咀，研为粗散。功能主治：治肺胃虚寒，咳嗽喘急，胸膈噎闷。腹胁胀满，迫塞短气，喜欲饮冷，咽噫隐痛，及肺痿劳嗽，唾血腥臭，干呕烦热，声音不出，肌肉消瘦，倦怠食减。用法用量：每服9克，用水毫升，加乌梅、枣子各1枚，同煎至毫升，去滓，食后及临卧时温服。两滓留并煎作一服。摘录《太平惠民和剂局方》卷四********************************************2、肠风下血。肠风的症状是：肛门不肿痛，仅仅是便前出血而已。脏毒下血多浊，肠风下血多清。张仲景的书里没有肠风这样的名称，然而《伤寒论》云：①“太阳病，以火攻之，不得汗，其人必躁，到经不解，必圊血。”②“太阳病下之，脉浮滑者，必下血。”两条都是谈论太阳病的外邪内陷而下血。又云：“阳明病，下血谵语者，为热入血室。”厥阴篇云：“若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。”这就是现在所说的肠风下血的含义。大肠居于下部，风从哪里袭来呢？之所以会有风是因为：外部有太阳风邪，传入阳明胃经，协热而下血；内部则有厥阴肝木，虚热而生风，风气煽动而血下。风就是阳邪，时间长了就变化为火，治火就是治风。凡是治肠风下血，总的原则是以清火养血为主，火清血宁，风就自然平息了！《寿世保元》用槐角丸统治肠风下血的病症，但没有说明用药的深意。我认为他这个药方，荆芥、防风治太阳经和阳明经传入的风；乌梅、川芎治肝木内动的风；其余配伍的药来宁血清火，来达到最后的治疗功效。然而外风协热，最好用张仲景葛根黄连黄芩汤之意，使内陷之邪，上升外达，不致下迫，这样病就停止了。治病的大致原则是：“高者抑之，下者举之，吐衄所以必降气，下血所以必升举也”。升举，并不仅仅是指“补中益气”，其实“开提疏发”都是升举。用葛根黄连黄芩汤加荆芥、当归、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗来治需要升举的病。如果有肝经风热内煽导致下血的人，一定会看到胁腹胀满、口苦多怒、或伴有寒热的症状，可以用泻青丸来治疗。逍遥散、小柴胡都可以加减出入。肝风之所以能下血，是因为，肝主血，血室又在大肠和膀胱之间。所以，热入血室，有小便下血的症状；内部有积血，就有大便黑色的症状。所以说，肝血向上形成干扰，从浊道扰动就会发生吐血，从清道扰动就会出现衄血。肝血向下渗透，从清道走就会形成尿血，从浊道走就会形成便血。肝脏属于厥阴风木的脏器，主藏血，肝风内动就会导致血不得藏匿，就会有肠风下血的症状。上面的这些药方，力量已经足够平息这些内动的肝风了，或者也可以用济生乌梅丸，效果也会很好的，用乌梅来收敛肝风，用僵蚕来平息肝风，风平火息，血自然就安宁了。但肝风动血，最好用张仲景白头翁汤来清火消风较有力量，或四物汤合白头翁汤，兼补其血，“治风先治血，血行风自灭”，就是这个意思。如果没有白头翁，也可以选择柴胡、青蒿、白薇来代替。桑寄生，得风气而生，用来代替白头翁更好。又曰：“肝经之横，以肺经不能平木故也”。肺与大肠又相表里，借治肺经，也是间接治疗的一种方法，虚证的人用人参清肺汤，实证的人用人参泻肝汤。凡是肠风脏毒，下血过多，阴分亏损，长时间不能痊愈的人，肾经一定是虚的，最好用滋阴脏连丸，引导肾阴以达到治疗大肠是最妙的，六味丸加苁蓉、槐角都可以。*********************************************槐角丸槐角（三钱）地榆（二钱）黄连（一钱）黄芩（三钱）黄柏（三钱）生地（三钱）当归（三钱）川芎（一钱）防风（二钱）荆芥（二钱）侧柏（二钱）枳壳（二钱）乌梅（三枚）生姜（一钱汁）********************************************葛根黄连黄芩汤葛根（三钱）黄连（二钱）黄芩（三钱）甘草（一钱）********************************************泻青丸龙胆草（三钱）大黄（一钱）川芎（一钱）当归（三钱）羌活（一钱）炒栀子（二钱）防风（二钱）竹叶（一钱）********************************************小柴胡汤柴胡（八钱，川产为真）黄芩（三钱）半夏（三钱）大枣（三枚）人参（二钱）甘草（一钱）生姜（二钱）********************************************济生乌梅丸僵蚕（三钱）乌梅（五枚）醋丸********************************************白头翁汤白头翁（三钱）甘草（二钱）阿胶（三钱）青皮（三钱）黄连（三钱）黄柏（三钱）********************************************三、对便血的几种治疗方法整理——先便后血为远血。谓其血在胃中，去肛门远，故便后始下，因名远血，即古所谓阴结下血也，黄土汤主之。黄土名汤，明示此症，系中宫不守，血无所摄而下也，佐以附子者，以阳气下陷，非此不能举之。使黄芩者，以血虚则生火，故用黄芩以清之。张仲景此方，原主温暖中宫，所用黄芩，乃以济附子之性，使不燥烈，免伤阴血。普明子谓此症必脉细无力、唇淡口和、四肢清冷，用理中汤加归芍或归脾汤、十全大补汤。时医多用补中益气汤，以升提之，皆黄土汤之意。凡中土不能摄血者，数方可以随用，但张仲景用温药，兼用清药，知血之所以不宁者，多是有火扰之。凡气实者，则上干；气虚者，则下陷。今医但用温补升提之药，虽得治气虚之法，而未得治血扰之法，予即张仲景之意。分别言之，若阴虚火旺，壮火食气，脾阴虚而肺气燥，失其敛摄之制者，人参清肺汤治之。若肝经怒火，肺经忧郁，以致血不藏摄者，归脾汤加炒栀、麦冬、阿胶、五味子，或用丹栀逍遥散加阿胶、桑寄生、地榆，此即黄土汤主用黄芩之义也。若系虚损不足、下血过多、脾气不固、肾气不强、面色萎黄、手足清厥、六脉微弱虚浮者，宜大补肝脾肾三经，人参养荣汤补脾，胶艾四物汤加巴戟、甘草补肝，断红丸补肾，此即黄土汤主用附子之义也。能从此扩而充之，自有许多变化，岂楮墨间所能尽者。我认为这个症状，与妇人崩漏没有不同，女子崩中属虚陷，此病亦属虚陷。女子崩中属虚寒，而亦兼有虚热者。男子此症亦属虚寒，而亦兼有虚热者，盖女子之血有经，男子之血亦有经，同是离经之血，下泄而出，故病情相类也。但所出之窍，各有不同。崩漏出前阴，故多治肝以和血室。便血出后阴，故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦，主化气上升，肾足则气不下陷，肺与肠相表里，肺气敛则肠气自固，医者能知此理，而又参用女子崩中之法，可以尽其调治。还有，此证与吐衄同是血病，然一则其气上行，一则其气下行，故虚实治法，略有不同。********************************************黄土汤灶心土（三钱）甘草（一钱）白术（三钱）熟地（三钱）黄芩（二钱）阿胶（二钱）附子（钱半炮）********************************************理中汤白术（三钱）人参（三钱）干姜（二钱）甘草（一钱）*********************************************归脾汤白术（三钱）黄芪（三钱）茯神（三钱）人参（三钱）远志（钱半）木香（一钱）甘草（二钱炙）枣仁（三钱）当归（三钱）桂圆（五枚去壳）*********************************************十全大补汤生地（四钱）白芍（三钱）川芎（二钱）当归（三钱）人参（三钱）白术（四钱）云苓（四钱）甘草（二钱）加黄芪（三钱）肉桂（三钱）*********************************************四、对便血的几种
治疗方法整理——痔疮、痔漏。参考文献[1].《血证论》清·唐宗海著魏武英等整理.—北京：人民卫生出版社，.5.[2].中医世家
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