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8岁男孩腹痛呕吐伴血尿
病例简介
个人信息
男孩，8岁，非洲裔
简要病史
弥漫性腹痛1天，伴恶心、呕吐十余次，同时出现血尿。无发烧、腹泻。否认外伤史，否认以往尿路感染和肾结石史。否认近期呼吸道感染病史。
过去史
无特殊
家族史
父系亲属有肾脏疾患病史。余无特殊史。
体格检查要点
血压升高（/87mmHg），其他生命体征指标正常范围。患儿为中等程度不适状态者，全腹及两侧腰部均有触痛，无水肿征象。
实验室
尿液分析：白细胞（WBC）计数6-10/高倍视野，红细胞计数/高倍视野，尿蛋白30g/L。尿糖5.5mmol/L，尿白细胞酯酶（+），尿亚硝酸盐（+）。血尿素氮11.07mmol/L，肌酐.2mmol/L。
全血细胞计数正常，血电解质水平正常。
辅助检查
腹部平片：未见肠梗阻。
超声检查：两侧轻度肾盂积水，未见肾结石。
初步治疗过程
给予生理盐水液体复苏，但患儿自入院来持续无尿，留置导尿管也未引出尿液。复查血尿素氮为14.6mmol/L，肌酐mmol/L，血压更高/90mmHg。后患儿被转至PICU。鉴别与鉴别诊断
1.鉴别诊断
⑴关于腹痛与呕吐的鉴别诊断患儿较严重的腹痛和反复呕吐首先考虑急性阑尾炎和肠梗阻。但是腹部平片未提示有液平，因此肠梗阻的可能性很小。至于阑尾炎，患儿虽然腹痛较重，没有发热，没有典型的脐周腹痛转移至右下腹痛的病程，同时又出现了典型阑尾炎没有的症状，包括血尿，高血压、无尿。因此急性阑尾炎的可能性很小。
⑵关于肉眼血尿的鉴别诊断较常见的病因包括尿路感染、尿道口和/或外阴炎、外伤，相对少见的病因包括急性肾小球肾炎、肾结石、镰状红细胞贫血、凝血病、恶性肿瘤、药物致出血性膀胱炎。本案例的病史体征线索提示应考虑尿路感染、肾小球肾炎和肾结石。
①尿路感染包括儿童肾盂肾炎。可有血尿、腹痛、呕吐等症状。有一篇荟萃分析报道，2-19岁有泌尿道症状和/或发热的儿童青少年的尿路感染的发生率为7.8%。尿检异常包括尿白细胞计数升高，白细胞酯酶阳性，尿亚硝酸阳性均提示有潜在的尿路感染可能。在儿科患者中，白细胞酯酶的敏感性为84%，特异性为78%，亚硝酸盐的敏感性为50%特异性为98%，镜检白细胞计数的敏感性为73%，特异性81%。
该患儿的体格检查中的高血压和两侧腰痛提示尿路感染可能进展到肾盂肾炎。但影像学显示的双侧肾盂积水提示不能只考虑尿路感染。肾盂积水常提示肾后梗阻。一方面肾盂积水患者更容易发生尿路感染，有研究显示，产前诊断有严重肾盂积水的患儿在出生1年内尿路感染的发病率为36.2%。此外，尿路感染通常不会导致肾盂积水。但有动物实验结果显示在急性大肠杆菌感染时其毒素可导致输尿管扩张。该患儿的尿培养结果回报为阴性。
②急性肾小球肾炎。伴有血尿和高血压时应考虑急性肾小球肾炎。尽管在最近40年美国的链球菌感染后肾炎的发病率已经从十万分之2.18降至十万分之0.64，链感后肾炎依然是最常见的肾小球肾炎。链感后肾炎主要发生在4-12岁儿童，通常在A组链球菌感染后不久出现肾脏症状。补体水平有助于鉴别诊断，90%的链感后肾炎患者的C3下降，C3和C4水平有助于鉴别链感后肾炎和其他类型的急性肾炎。本例患儿的补体水平正常，也无水肿，提示肾小球肾炎的可能性不大。
③泌尿道结石。CT结果：双侧输尿管结石。（见图一、图二）
（图一：左输尿管中段结石）
（图二：右输尿管盆腔段结石）
2.最终诊断：输尿管结石
关于肾结石的治疗选择
观察止痛。有些小结石可以自发排除，费用低廉，可避免潜在的手术并发症。
手术。如出现尿路梗阻导致急性肾衰和\或尿路感染时必须及时手术。本案例患儿由于急性肾衰加重，无尿，因此需立即手术解除梗阻，否则可能导致甚至永久性肾疤痕形成，肾组织受损。
本案例治疗过程
患儿经输尿管镜套石网篮取出结石，并置双侧输尿管支架。之后的尿检中可见较多的草酸钙结晶，而急性肾损伤显著改善，血肌酐水平从4.31mg/dL降至0.62mg/dL。
之后所置的输尿管支架被成功取出，患儿未再出现血尿，复查血肌酐和尿素氮均为正常。
但随后患儿失访，没有完成代谢方面的筛查。
要点
近数年来泌尿系统结石在儿科患者中的发病率明显增加。一项研究报道从年的儿科住院患者中诊断为肾结石为十万分之18.4，年增加到十万分之57。另一项研究的结果是从年至年，每个儿科住院患者中就有1个诊断为肾结石。究其原因，可能以饮食结构改变，比如摄入过多动物蛋白和钠，与肥胖也可能有一定程度的关系。
一项来自英国的流行病研究显示，在例儿科肾结石病例中，44%为右侧单侧结石，32%为左侧单侧结石，只有24%为双侧结石。
虽然在最初的肾脏超声检查结果是阴性，但仍然推荐超声检查作为肾结石筛查的初步手段。虽然超声检查的敏感性只有66%，低于腹部CT%的敏感性，但超声检查没有辐射风险。超声检查可以检出尿酸结石等放射可透性结石，也能检出尿路梗阻。但对于小于5mm的小结石，肾盂结石或输尿管结石的检出率不高。本案例正是CT检出的双侧输尿管结石。
再回到家族史。患儿父系家族中有肾脏疾病史，表现为远端肾小管酸中毒，多位家人患复发性泌尿系结石。至少半数由代谢因素所致的儿童肾结石与高钙尿症有关。有证据表明，高钙尿与基因和环境的复杂的交互作用有关。患儿父亲有远端肾小管酸中毒，因此可怀疑患儿可能存在类似情况。远端肾小管酸中毒为单基因遗传，可影响肾小管吸收钙而导致高钙尿，英国的一项研究显示，儿童肾结石患者中有较高的代谢异常发生率。在儿童肾结石病例中，与代谢异常有关的占44%，感染因素占30%，原发性的为26%。在代谢异常组中，双侧结石的发生率为26%，而在感染/原发组中只占12%。此外代谢异常组的患者多合并感染。
代谢方面的筛查在预防性管理方面可起到重要作用。比如：高钙尿者的低盐饮食，高草酸尿患者的低草酸饮食，如果饮食控制没有明显效果可有药物干预，比如，针对高钙尿者可用噻嗪类利尿剂，而高草酸尿者则可口服碳酸盐或柠檬酸盐。
总结
如有肾结石家族史的儿童出现血尿，因注意排查泌尿系结石。
如果高度疑似泌尿系结石，而超声提示肾积水不伴结石时应做腹部CT检查。肾积水提示可能存在肾后梗阻，而在明确肾结石诊断时，CT较超声更敏感。
儿童肾结石的发病率逐渐增加，双侧结石虽然较少，但如果一级亲属中有复发性肾结石病史的发生机率较高。代谢性疾患如高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症低和枸缘酸尿症都会增加双侧尿路结石的风险。所有患肾结石的儿科患者都应该做代谢性疾病的筛查。
编译：李冰冰
审核：夏慧
制作：沈婷
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