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兽医必知「膀胱穿刺：
超声引导和盲穿的详细步骤」
尿检和培养可能是兽医中经常被忽视的部分，其中一个原因可能是不知道该如何做膀胱穿刺。因此我们特翻译下面这篇文章，分享膀胱穿刺的详细步骤。血管那么细都能扎得进，相信看了这篇文章之后，那么大的膀胱，穿刺一定也没有问题。
01
介绍
膀胱穿刺是采集尿液用于尿检和培养的最好采尿方法，在临床中经常用到。采用这种方法诊断细菌性膀胱炎变得更加简单，因为膀胱穿刺采集到的尿液应该是无菌的。如果是自然排尿采集的尿液还应进行细菌定量。膀胱穿刺可能会有血尿，但经常是医源性和自限性出血。
膀胱位于后腹部盆腔入口内，直肠腹侧。如果动物侧卧，膀胱可能会因为重力下落。输尿管终止于膀胱三角区背侧。膀胱主要由横纹肌构成，由膀胱前动脉和膀胱后动脉供血。膀胱充盈时，大多数动物都能很容易触诊到膀胱；然而，如果动物肥胖或者尿量很少或有解剖异常（例如盆腔膀胱），可能触诊不到膀胱。
大多数膀胱穿刺样本用于尿检和尿液培养与药敏试验。其他诊断检查可能包括尿蛋白肌酐比、尿可的松浓度、尿儿茶酚胺浓度、尿液钩端螺旋体PCR和尿电解质浓度。
膀胱穿刺也可用于治疗，例如动物因尿结石、尿道栓子和/或肿瘤导致泌尿道堵塞时。在疏通泌尿道堵塞前，膀胱穿刺减压可以缓解动物的不适降低膀胱内压，便于逆向冲开尿道栓子/结石，使得导尿更加简单。膀胱穿刺减压时应使用三通管和延长管，这样穿刺一次便可以，不需要反复穿刺。虽然之前不建议进行膀胱穿刺减压，但是研究表明这样做导致膀胱破裂/尿腹的风险非常低。
膀胱穿刺经常在超声引导下进行，但不是必需的，也可以进行盲穿。使用超声引导可以在直视下进针穿刺膀胱，避免医源性损伤周围结构（图1）。超声时还可以看到膀胱的相对大小、内容物回声性以及任何结构性异常。盲穿的主要优点是不需要任何特殊设备。动物有腹腔积液时，膀胱穿刺更加困难，此时应在超声引导下进行穿刺。
图1A膀胱前侧的超声图像，在超声引导膀胱穿刺前找到。调节深度聚焦在膀胱非常重要，使用屏幕上的量尺测量膀胱的深度；B体型较小的动物，针头可能只是部分插入（箭头）。
通常在动物清醒状态下进行膀胱穿刺，但如果动物脾气差或不配合，应考虑镇静。
02
注意事项和禁忌症
动物有生殖系统疾病时（如子宫蓄脓），禁忌盲穿，建议超声引导穿刺。公犬中没有特别的盲穿禁忌症，但应注意避免损伤包皮两侧的血管（图2）。
图2公犬盲穿。能看到右侧腹壁后浅静脉（箭头），应注意避开。
然而有些疾病应完全避免膀胱穿刺。动物患子宫蓄脓时，应避免膀胱穿刺，以免将细菌引入腹腔；不稳定的动物也应避免膀胱穿刺，因为让这些动物仰卧或侧卧可能会导致血液动力失代偿。可能有膀胱肿瘤的动物也应避免膀胱穿刺，因为可能会有种植肿瘤细胞至腹腔的风险。
有出血风险的动物在进行膀胱穿刺前，应考虑检测凝血功能（PT，APTT，血栓弹力描记图，血小板计数）。此外，腹内血管（如主动脉）的撕裂或穿孔可能会导致威胁生命的出血。如果膀胱穿刺导致血腹或尿腹，并且保守治疗无法稳定动物时，可能需要剖腹探查。
其他潜在并发症包括膀胱壁血肿、膀胱壁破裂导致尿腹、膀胱内血凝块、局灶性腹膜炎、腹腔游离气体、腹壁脓肿、结节性脂肪坏死、主动脉或膀胱壁血肿和膀胱黏膜脱落。猫中曾有报道膀胱穿刺后导致迷走神经兴奋继而昏倒。此外，有一个病例报道一只患细菌性膀胱炎的犬在膀胱穿刺后出现败血性腹膜炎。
膀胱穿刺后，少量气体可能会进入膀胱，但一般不会对临床有影响（图3）。穿刺后超声上能看到气体下方混响导致的平行高回声性水平线。
图3膀胱穿刺后引入膀胱中的气体导致的混响伪像，注意平行高回声性的水平线，延伸至膀胱中（箭头）。这不是并发症，但在膀胱穿刺后可能会见到。
03
动物准备和摆位
根据医生的个人偏好和动物的脾气，可能需要一个人保定动物。动物可以仰卧或侧卧。猫的话，作者更喜欢侧卧。母犬仰卧时，膀胱通常位于脐后方。V形垫枕有助于动物仰卧时更舒适。动物仰卧时，膀胱常位于第4和第5乳头处的中线位置。公犬因为有包皮的存在，导致在腹中线穿刺膀胱困难。也可以在中线旁穿刺，但是应注意避免包皮两侧的腹壁后浅静脉。动物站立状态下膀胱穿刺（通过穿刺外侧腹壁），文献报道是一种安全有限的方向，并且对动物来说可能应激更少。
虽然没有循证原则，但作者建议腹部剃毛和刷洗，以便减少医源性细菌性腹膜炎的风险（图4）。
图4仰卧位保定犬进行膀胱穿刺；后腹部已剃毛，并用消毒剂刷洗。
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04
超声引导膀胱穿刺详细步骤
作者提醒
避免针在腹腔内移动或改变位置，如果第一次抽吸后无法再抽出尿液，将针拔出，不要调整位置避免损伤重要结构。如果动物不配合，也应快速拔掉针头。每次膀胱穿刺都应使用新针头。
如果膀胱穿刺时看到明显血液，应停止抽吸，不再继续穿刺。随后评估动物的心率、血压、呼吸频率和黏膜颜色，排除动物是否有严重出血。应立即进行，并且在随后1小时内每15分钟评估一次。怀疑有严重出血的动物，应检测PCV/总固体。立即超声检查腹腔是否有游离液体，15分钟后再次检查。如果有少量至中等量液体的话，考虑采集腹腔液体，排除尿腹或血腹。
如果膀胱太小无法采集尿液，等待30-分钟后再次评估膀胱的大小。给予液体（IV或SC）有助于增加尿量，但某些尿检结果可能会受到影像（如尿比重）。
第1步
动物仰卧或侧卧。如果是公犬，轻轻的把阴茎拉到中线外。轻柔触诊后腹部，找到并固定膀胱。
第2步
使用超声探头找到膀胱。在探头前侧大约5-10mm的地方进针，针头与探头呈45°角，向腹部后方穿刺。
作者提醒
进针前，向外拉注射器活塞，然后推回原位（也就是打开密封性），避免在第一次抽吸时形成过大的阻力导致针尖移动。注意穿刺时避免针头破坏超声探头，因为刮擦到探头表面会减少探头的使用寿命，并影响成像质量。
第3步
看到针头（显示为带有远场声影的高回声性线），然后继续插入膀胱腔内，直到靠近膀胱和尿道交界水平。
第4步
拉动活塞形成负压抽出尿液，然后释放负压并缓慢拔出针头。
复查膀胱，尤其是穿刺部位和膀胱顶前侧，评估是否有尿液渗漏。
05
膀胱盲穿步骤
第1步
动物侧卧或仰卧，一人保定，轻轻触诊后腹部，找到并固定膀胱。
第2步
一只手轻轻按压固定住膀胱。如果动物仰卧，针头与腹壁成45°角向后方进针。如果动物侧卧，向后方进针穿刺膀胱外侧面。
作者提醒
进针前，拉动活塞并复位，打开密封性，避免在第一次抽吸时形成过大的阻力导致针尖移动。
第3步
拉动活塞形成负压抽出尿液，然后释放负压并缓慢拔出针头。
（A）猫侧卧下盲穿。一只手固定膀胱，另一只手通过体侧进针插入膀胱。
（B）猫仰卧下盲穿。一只手固定膀胱，另一只手沿腹中线穿刺膀胱。
（C）公犬中线旁膀胱盲穿演示。能看到腹壁后浅静脉，应注意避开。
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