作者
李晓娟，倪晓鸽，李腾高
单位
医院
前言微生物室日常工作看似平淡无奇，但也不乏“追踪破案”的乐趣。临床上泌尿系真菌感染多以酵母菌为主，丝状真菌则较为罕见，而膀胱内黄曲霉菌导致的感染国内报道较少，由此引起的输尿管梗阻更为罕见。
最近，我院就检出一例，现将病例分享如下。
案例经过患者，男，71岁，1月前，以“泌尿系感染”入院。
现病史：1天前，突然出现尿潴留，后来我院就诊。
既往史：无明显诱因出现左侧腰部疼痛，呈持续性困痛，无发热、无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿等症状，医院经检查示“左侧输尿管上段扩张（原因待查）”。
后行“经输尿管镜左侧输尿管支架管置入术”，术后顺利出院。20天前，无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴尿急、尿频、尿痛，医院按泌尿系感染，给予抗感染治疗后，上述症状缓解。
20天来，尿急、尿频症状反复出现，每次发作时，均使用抗菌药物治疗，具体用药不详。医院就诊，行“经输尿管镜左侧尿管支架管取出术“，术后仍存在尿急，尿频，尿痛并逐渐出现排尿困难，偶有用力后，尿出白色絮状样物质。
体格检查：T36.2℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：/mmHg。
入院诊断：泌尿系感染
入院后相关检查：
?血常规：
WBC：12.85X/L↑；
Hb：g/L；
RBC：3.87X/L；
PLT：X/L。
?尿常规：
红细胞1+；
白细胞3+。
?C反应蛋白：
51.8mg/L↑；
其余生化指标未见异常。
?泌尿系彩超回示：
膀胱内低回声团块（图1）左肾体积稍大，左肾积水（内透声差）；左侧输尿管上段扩张。
图1泌尿系彩超显示腔内充满低回声团块
微生物室检查：
尿培养（第一次）：阴性；
超声引导下穿刺直入左侧肾脏，肾盂液体培养阴性。
经膀胱镜检查，见膀胱内充满白色絮状物包裹成团，但因体积较大，患者体质较差，感染重难以耐受，故取部分絮状物送病检，病检结果：真菌病（图2）。
图2膀胱内絮状物病理活检：真菌病
取尿液0ml沉降24小时后，取沉淀物离心，脱水后包埋，切片、HE染色可见到大量真菌菌丝（图3）。
图3尿液离心沉渣包埋切面结果显示：大量真菌菌丝
病理诊断真菌病，为什么尿培养，穿刺液培养是阴性？和临床电话询问尿中是否有絮状物，护士说没有。不甘心，亲自去临床查看患者尿液，发现尿袋中偶见黄豆大絮状物。挑出其中的絮状物压片革兰氏染色（图4）。
图4尿絮状物革兰氏染色：真菌菌丝
因为患者需要二次手术，建议临床再次手术时送检膀胱絮状物做组织培养。二次手术后送检絮状物点种PDA及血麦平板，48小时培养回示黄曲霉菌（图5-6）
图5组织及尿袋中絮状物培养PDA平板菌落显示
图6菌落氢氧化钾压片镜下形态显示：黄曲霉菌
术后治疗：
用伏立康唑及对症支持治疗，嘱患者出院后继续服用伏立康唑，目前患者已康复。
案件分析本例患者尿常规检查，白细胞3+，红细胞2+,而尿培养阴性。超声引导下穿刺直入左侧肾脏肾盂液体培养阴性。曾一度使临床考虑为肿瘤或结核，直到膀胱絮状物活检报告了真菌病，检验科建议送检膀胱絮状物组织培养，最终才明确诊断为膀胱黄曲霉菌感染。
为什么膀胱曲霉菌感染而尿培养却是阴性，同时再次尿袋尿液中少许絮状物培养及压片均获得阳性结果。分析可能原因：
一是膀胱絮状物堵塞输尿管及留置尿管，导致尿液引流不畅，曲霉菌丝不能排入尿液；
二是常规的尿培养取10uL或5uL尿液定量接种，在絮状物排出量很少的时侯，接种时并未取到絮状物使得培养结果阴性，而超声引导下穿刺直入左侧肾脏肾盂液体培养阴性，原因应该是病原菌并未累及肾脏。
案例总结泌尿系感染主要累及膀胱和肾脏，据相关文献报道，尿路真菌感染最常见的病原菌是光滑念珠菌及白假丝酵母菌[1-2]。而膀胱曲霉菌感染国内报道很少，曲霉菌属于丝状真菌，是一种条件致病菌。
最常侵犯肺脏引起侵袭性肺曲霉菌病。在泌尿系感染中真菌一般不致病，只有当机体抵抗力下降，抗菌药物长期反复使用，泌尿道阻塞，手术等危险因素时会导致感染。
老年患者各器官功能衰退，激素减退，黏膜防御能力减低，免疫力下降，易出现真菌感染[3]。抗菌药物反复使用，使机体生物屏障功能受损，造成菌群失调，增加真菌感染风险[3]。
外科手术使机体机械屏障受损，导管的植入，输尿管结石，梗阻等都增加了真菌感染的风险。糖尿病患者机体细胞免疫，体液免疫功能降低，机体免疫力降低是真菌容易感染的风险增加[3]。
本例患者高龄，有糖尿病基础疾病，有导管置入，有输尿管梗阻，有输尿管支架植入等一系列的真菌感染的危险因素，导致了膀胱黄曲霉菌的感染。曲霉菌丝与脱落的尿路上皮组织相互粘连，形成黄白色的絮状物，堵塞输尿管导致尿潴留，无尿。
专家点评这例是病理科先发现真菌，而尿培养阴性，检验科和临床沟通后走上临床观察尿液标本，最后找到“真凶”！此病例给我们的一点提示，尿标本最好离心用沉渣培养，才能提高阳性率，减少漏检。
李晓娟，临床医学检验副主任检验师，主治医师，医学检验免疫学硕士，现任河南省学会临床微生物专业分会常委，南阳医学会病理分会委员，南阳医学会检验分会委员，南阳市医师协会输血分会委员，在河南省医疗保健互助促进会医学检验专业委员会当选为常务委员，医院检验科主任。
仪器试剂
电热恒温培养箱，DHP-型，上海一恒科技有限公司
生物安全柜，BSC-1IIA2-X，济南市章丘明水经济开发区
革兰氏染液：
革兰氏染色液，珠海贝索生物技术有限公司
培养基：
血·肠道菌分隔琼脂平板，郑州安图生物工程股份有限公司
马铃薯葡萄糖琼脂培养基，北京奥博星生物技术有限责任公司
[1]林涛,唐朝贵,李前辉,等.尿液培养株病原菌及其耐药率分析[J/OL].中华临床医师杂志,；8(21):-.
[2]杨仁国，王蜀强，龙姗姗等.复杂性尿路感染例病原菌构成及药敏分析[J].中国抗菌药物杂志，；42（12）：-.
[3]何问理，温海东，罗云.结石梗阻致尿源性脓毒血症的影响因素及早期诊治策略分析[J].新医学，；50（12）：-
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编辑：徐少卿审校：陈雪礼
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