上班久了，才会发现临床中，有各种各样离奇的事情发生。
案例来源：
前一段时间一个亲戚在产科生产，由于宫颈条件不成熟，使用球囊机械刺激宫颈成熟。只见大夫使用的所谓球囊，就是一支普通的双腔导尿管置入了宫颈，先后共注入80毫升生理盐水，在宫内放置了10多个小时。我惊叹尿管的神奇功能，我佩服大夫的脑洞大开。医院的两名同学，她们都是使用导尿管代替宫颈扩张器在使用。打开万方网站一搜索，果不其然，此类的文章还真不少，主要是看中了导尿管在代替宫颈扩张球囊中的经济效益。
在上个月的年轻护士技能培训导尿技术时，说到导尿管球囊内注水量不能超过该尿管的标注容量时，我问道：“咱们使用的导尿管的标注容量是多少时？”回答正确这个问题的护士寥寥无几，其实每款尿管的包装上都有标示。
我说：“常用的普通导尿管最大球囊标注容量也不超过30毫升。”这时的产科护士小W说：“怪不得我们科使用导尿管球囊扩张宫颈时，曾出现过尿管球囊破裂情况。”
一、水囊促进宫颈成熟的机制
水囊置于宫颈，可使宫颈管软化、扩张，注入生理盐水的水囊，使子宫腔膨胀，引起垂体后叶催产素释放增加，达到引产宫缩所需的催产素阈值浓度时，可引起子宫收缩。同时水囊置入使胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，使局部前列腺素产生和释放，引起宫缩。二、笔者单位某品牌双腔导尿管球囊的最大注水量
三、宫颈扩张球囊的最大注水量
根据导管的型号及腔数的不同最大注水量从80毫升到毫升不等。四、导尿管用于宫颈扩张中的风险
由于导尿管主要用途是为患者从膀胱内引流尿液，常用的尿管水囊的最大注水量最多不超过50毫升，一般为30毫升，而作为宫颈扩张之用的宫颈扩张球囊的水囊内，至少也要注入60毫升水，才能达到刺激宫颈成熟的目的，甚至更多。所以导尿管内超过最大标注量，注入生理盐水会引起爆囊，尤其是一些质量差的导尿管。这样会引起患者的恐惧、局部外伤、甚至纠纷。五、关于价格
美国进口COOK宫颈扩张球囊的价格较贵一些，达到大几百元，而国产的宫颈扩张球囊，根据厂家及材质的不同元左右，常用硅胶导尿管的价格在大几十元到一百不等。所以就现阶段而言，使用导尿管并不会为患者节省更多的费用，反而会因为超说明书使用医疗器材而带来纠纷。六、小实验
下图是笔者使用22号导尿管，分别注入20毫升生理盐水和80毫升生理盐水时的对比图。笔者试验32小时后，注入80毫升生理盐水的水囊未明显减小及漏液，但这并不能说明其用于导尿之外的、违背说明书使用是安全的。如果是你，你会违说明书使用吗？
反正我是不敢的。
再来说说第二个案例吧！
案例来源：
下午，我在办公室看书，年轻的小周护士敲门进来，神色有些紧张：主任，快去看看8床病人，她的导尿管在膀胱里打了个结......我听得莫名其妙，什么叫导尿管在膀胱里打了个结？我迅速来到8床患者床前......这是一个女性患者，74岁，脑血管病后长期卧床，植物状态，已留置导尿管多年，并定期更换。本次入住ICU是因为肺部感染，低氧血症。小周护士说一周前给她按护理常规更换了Fr18号硅橡胶气囊导尿管，更换后一直在做膀胱冲洗证实尿管引流通畅。昨天开始发现患者溢尿，导尿管引流不畅，做膀胱冲洗时，生理盐水无法经导尿管腔注入膀胱，考虑导尿管堵塞，拟再次更换导尿管，但是小周在准备抽净气囊时，感到阻力，立即请示上级老师协助，依然如此，于是请泌尿科医生协助处理。我来到患者床边时，医生护士们正兴致勃勃地比划着、谈论着，因为泌尿科医生已经成功拔出了留置导尿管，大家正在分享胜利的喜悦......见我进来，大家兴奋地说：主任，太神奇了，导尿管竟然自己在膀胱里打了个结，之前我们从来没有见过，甚至都没有听说过呢......说实话，我工作几十年，同样没有见过，也没有听说过。泌尿科小王医生说：他在拔出导尿管的过程中，也感到明显的阻力，他稍微用了一点力气，拉住导尿管，即在患者尿道口看到导尿管打结处的边缘，心里一怔，导尿管在膀胱里打了个结？他说：为了避免强行拔管导致尿道损伤，他用剪刀剪开了打结处横跨导尿管的地方，相当于剪断了导尿管，突然，导尿管的2/3掉出来了，余下的1/3回弹到膀胱里，就在这一瞬间，他忐忑不安，提心吊胆......最终，还是凭着手上的感觉用镊子试了两次，夹出了导尿管遗留的1/3部分，真是有惊无险......第二天，我们科医生护士在晨会讨论了这个病例。一名医生、一名护士用导尿管展示了昨天拔出导尿管的过程：取一个导尿管，在气囊下方打一个结，问：昨天如果是你，你会怎么处理？有人说：除了剪断导尿管，还有其他处理方法吗？如果回弹到膀胱的导尿管用镊子取不出来怎么办？硅胶导尿管剪断的碎片会不会遗留在膀胱里出现感染等并发症？刘医生说他昨天晚上查阅了相关文献，导尿管在膀胱打结确实少见。于是他模拟操作，一名护士协助固定外露导尿管，并稍微用力牵拉，他左手用一把止血钳固定导尿管，右手用另一把止血钳慢慢打开了“结”，这是不是风险更小的处理办法呢？这时，有人说：我们模拟的是导尿管气囊没有充盈状态的处理，“结”比较容易打开，如果气囊充盈时，打开结几乎不太容易，因为要绕过饱满的气囊，这个结的圈太大了。接着有人问，如果气囊一直是充盈状态，导尿管还能在膀胱里打个结，那也太离奇了，相当于中了个大奖的概率。马上有人反驳，我反而认为气囊充盈时，更容易打结，因为膀胱里尿液的浮力作用......气囊是充盈还是漏气，做个床旁超声或者CT，不是清楚了吗......对啊，处理前，做超声检查和CT还有助于明确诊断呢。大家的思路越来越清晰，小周护士说，昨天的那个时刻，她都吓出了一身冷汗，其他人都笑了......最后的讨论当然还是回到起点，导尿管为什么会在膀胱里打结，也就是说打结的原因是什么？有意思的是，这次事件后2天，几个医生护士反复做了几次体外试验，用一个ml输液瓶，装满约ml清水，插入气囊导尿管，无论气囊是充盈还是漏气状态，均未成结。不过很幸运，幸亏那天取出来了余下的导尿管，否则病人可能需要手术.....
朋友们，你们在临床中遇到过什么不一样的案例吗？欢迎大家留言。
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