Q1
31岁，女，年11月确诊急淋ph阳性，确诊时白细胞多，第一个化疗后，过了十天开始发烧，后检查是巨细胞病毒和EB病毒，还有膀胱炎，化疗后，骨髓完全缓解，MRD阴性，融合基因0.07，从确诊一直吃达沙替尼，每天毫克，第二个化疗4g甲氨蝶呤加口服2周嘌呤片，九天后肺部感染。因为疫情原因，接近三个月没做化疗，也没检查，后骨穿检查，基因转阴，残留阴性，骨髓缓解状态，这期间各种感染，包括肺部多发感染，泌尿系统感染，慢性肠炎等，四月中旬完成第三个化疗，阿糖胞苷加环磷酰胺，又开始发烧，当地医生说第一个化疗有巨细胞病毒和EB病毒不正常，是移植后才可能出现的状况，像我这种特别喜欢感染的话，做移植风险是不是特别高？有什么好的建议吗？
童春容主任：
患者为急性淋巴细胞白血病伴BCR-ABL融合基因，第一次化疗就出现多种病毒感染，后面治疗后容易感染。鉴于以下几种情况建议行异基因造血干细胞移植：
1.31岁患急性淋巴细胞白血病虽然不是必须异基因造血干细胞移植的，但是单纯化疗联合络氨酸激酶抑制剂(TKI)治效果不如青少年以下的患者。伴BCR-ABL融合基因为高危险性成人急性淋巴细胞白血病，虽然TKI治疗有效，但是复发率仍比较高。
2.如果不移植，急性淋巴细胞白血病一般需要治疗2-3年，患者治疗中反复发生较严重感染，以后化疗风险大。
3.在初次治疗中就发生多种病毒感染，提示有遗传免疫缺陷，在以后的药物治疗中风险大。如果不愿意接受异基因造血干细胞移植，建议查种遗传易感基因，了解是否有先天或者遗传免疫缺陷导致容易感染，如果有较大问题，建议异基因造血干细胞移植。根据遗传易感基因缺陷状况采用不同的移植方案。
Q2
年9月确诊急性髓性白血病（AML）m2伴FLT3-ITD和NPM1突变，高白细胞，前两次化疗未缓解，第三次化疗克拉屈滨+阿糖胞苷+索拉非尼完全缓解后年1月1日出院。年2月3医院进仓移植前的检查发现脑白，骨髓缓解状态。腰穿脑白缓解，化疗一次后年3月16日出院。年4月7日入院检查发现骨髓复发，原始细胞30%。从第三次化疗到复发期间一直在服用索拉非尼。服用索拉非尼期间复发是表示索拉非尼耐药了吗？目前这边主任考虑可能索拉非尼耐药，建议接下来小剂量长时间诱导，但是米哚妥林的费用太高无法负担，请问有其他方案吗？
童春容主任：
患者为AML伴FLT3-ITD及NPM1突变，第二次复发。该患者二个疗程不缓解就应该尽量在第一次缓解后移植。目前第二次复发，需要在治疗抑制白血病细胞的同时准备异基因造血干细胞移植（最医院治疗），一旦达到移植条件尽快移植，否则可能失去移植时机（如脏器功能损害，严重感染等并发症）。治疗达到完全缓解可以联合针对FLT3-ITD的靶向药如舒尼替或米哚妥林联合维奈托克、氮杂胞苷或地西他滨，如果白血病细胞上强表达CD38，还可以加入CD38单抗。在治疗前最好查几百种基因突变甚至全外显子基因突变找靶向药，移植后可以用靶向药预防复发。
Q3
女儿19年12月初确诊急性髓系白血病，AML1-ETO阳性，KRAS基因突变。目前三个疗程已经打完，一疗后骨髓完全缓解，二疗后微小残留MRD0.49%，三疗后残留没有了，KRAS突变基因也转阴了，ETO定量0.02%，想问问童主任，像我娃娃这种后期需要怎么治疗？是移植还是化疗药物治疗？治愈率怎么样？
童春容主任：
该患者为女性AML伴AML-ETO基因及KRAS基因突变，一个化疗达到完全缓解，三个化疗AML1-ETO降至0.02%，这种属于低危险AML，化疗治愈率50%左右；如果联合靶向药及免疫治疗，治愈率可超过70%，所以不首选移植。建议联合含中大剂量的阿糖胞苷化疗、靶向药、免疫治疗两个疗程。如果AML-ETO持续小于0.1%就属于安全，可以不移植；其后可以交替用伊马替尼、达沙替尼、曲美替尼、考比替尼等靶向药，免疫治疗维持，密切监测AML-ETO基因定量，该融合基因持续0.1%2年以上就安全了。
由于该种类型相对容易发生髓外白血病，骨髓AML1-ETO不能完全反映全身白血病，可以在上次化疗15天后做个PET-CT如果无髓外白血病更安全。
一般方法查KRAS基因转阴不等于没有白血病了，因为一般方法查该基因突变需要白血病细胞在10%以上才能查出，所以完全缓解后用一般方法查基因突变意义不大，即使该基因阴性了，可以用针对RAS基因突变的靶向药曲美替尼、考比替尼等。如果要更好反映KRAS突变的白血病细胞的量，需要用10万层以上测序定量检测初治时突变的该基因突变。
Q4
母亲57周岁，18年10月确诊急性髓性白血病m2，初发病无高危因素，（没预后好基因也没预后差基因，染色体无异常），总共化8个疗，（大剂量2次，中等剂量3次，最后一次地西他滨25，阿糖）。治疗期间微小残留一直是10的负4次方，wt1阴性。距离最后一次化疗结束近5个月，4月3日复查医院，显示wt1弱阳，mrd阴性。请问，wt1弱阳是要继续化疗？还是过段时间继续检查这2项指标？还是说要进行其他治疗措施？
童春容主任：
患者为中等危险性急性髓性白血病(AML)，化疗后一直完全缓解1年半多。该型AML化疗治愈率40%左右。已经化疗8个疗程，完全缓解1年半以上，流式查微小残留白血病(MRD)阴性，WT1弱阳性问题不大。患者目前相对安全，继续化疗不会提高治愈率。建议加用维奈托克或者基因突变检测指导的靶向药（用初治骨髓涂片2-3张查几百种基因突变找靶向药），氮杂胞甘或者地西他滨等提高治愈率。检测出初治的基因突变后可以用目前的骨髓细胞定量检测初治基因突变来反映白血病缓解情况。如果有复发倾向，异基因造血干细胞移植。
Q5
父亲17年9月确诊多发性骨髓瘤，10月开始化疗，用了三次万珂治疗后。第四次开始采干细胞，于18年3月份移植，移植后一直服用来那度胺。19年11月份骨髓检测浆细胞占58%，复发了，然后用单抗达雷妥尤治疗一个疗程后，骨髓浆细胞降至1.5%，然后继续治疗，年4月份发现肋骨疼，发现有骨髓瘤细胞。请问接下来如何治疗？
童春容主任：
患者是难治复发多发性骨髓瘤(MM)，用常规的骨髓瘤方法：化疗、万珂、雷利度胺、自体造血干细胞移植、CD38单抗治疗复发。目前最好的治疗是CART治疗，针对MM的CART有CD19、CD20、CD38、CD、BCMA。其中，BCMA-CART是疗效最好的CART，建议查肿瘤细胞上有无以上靶点，根据靶点选用CART治疗。同时可以查几百种甚至全基因测序找靶向药，在CART治疗减少大量肿瘤负荷后可以用基因突变指导靶向治疗、其它蛋白酶抑制剂维持治疗。
Q6
年1月1日确诊为急性B淋巴细胞白血病，融合基因全阴性，ph阴性，ETV6基因突变。第一个疗程后流式报告0.01%，第二个疗程后0.01%。第三个疗程显示0.%检查结果。请问童主任，第三个疗程后残留为0.%，您看我们是继续一个化疗？CART？还是进仓移植？供者已准备好。
童春容主任：
急性淋巴细胞白血病，化疗三个疗程后流式仍可查到残留白血病，以后仅仅化疗复发率会高，但仅仅该问题不是必须移植。建议做以下检查了解是否需要异基因移植：
1.停化疗15天后做个PET-CT，了解有无全身髓外白血病，如果有多部位髓外白血病，建议异基因造血干细胞移植。
2.查种遗传易感基因，如果问题大，建议异基因造血干细胞移植。
3.借初次骨髓涂片2-3张查几百种基因突变提供预后指标，找靶向药，如果基因突变检查显示预后不好，建议异基因造血干细胞移植。
如果以上检查问题不大，建议除了化疗外，加入CART治疗，靶向药，其它免疫治疗提高治愈率。
Q7
儿童急性B淋巴细胞白血病，.8.8入院，只查43个融合基因，因E2a/pbx1阳性转中危美国方案，19天残留好，46天基因转阴，但重复第一疗时也就是第三个培门东出现过敏全身红疹，剩五个门冬换欧文门冬。要打最后一个欧文和大阿糖的疗程，因武汉疫情先加小阿糖化疗，长春新碱正常。现抑制期后继续大阿糖和最后一个欧文。请问对于E2A-PBX1基因资料说加重化疗预后良好，请问目前这个化疗够吗，还需要去做些什么检查或治疗来增强预后？
童春容主任：
患者为急性B淋巴细胞白血病伴E2A-PBX1融合基因，这种类型需要大化疗，否则容易发生髓外白血病。建议做一个PET-CT，如果没有髓外白血病，尽快加大化疗。但是具体多大化疗、怎么组合，需要主管医生根据患者既往化疗后并发症的历史、目前血象、脏器功能、遗传史甚至药物代谢基因家庭、经济条件及患者及家属依从性综合确定，在治疗过程中，主管医生每天还需要观察病情变化调整治疗。网络上只能回答原则，无法具体提出方案。
Q8
混合细胞性白血病伴BCR-ABLI融合基因阳性，三次化疗后肿瘤细胞都没有完全缓解，第三次化疗后肿瘤细胞还有55%多，现在接下来是要怎么去治疗这种病，有哪些方法治疗？
童春容主任：
患者为急性白血病伴BCR-ABL融合基因阳性，三个化疗未达到完全缓解。这种类型急性白血病一个疗程化疗及靶向药不达到完全缓解就为原发耐药，三个疗程仍未达到完全缓解，目前达到完全的最好方法是CAR-T细胞或者单抗、双抗治疗。应尽快检查白血病细胞上的CART或者单抗、双抗的靶点，如CD19、CD20、CD22等，根据白血病细胞上表达这些抗原的比例和强度选择相应的靶点治疗，疗效最好为CART细胞治疗，如果种种评估CART治疗风险大或者不能CART治疗（如颅内严重病灶，血液白血病细胞比例太高，血液细胞太低）可以采用相应的抗体治疗。在以上治疗的同时积极准备异基因造血干细胞移植，一旦达到完全缓解，条件允许，行异基因造血干细胞移植。移植后用TKI或基因检查指导的靶向药等预防复发。
Q9
年开始确诊慢淋，FISH均正常无TP53缺失和突变，IGHV无突变，慢淋相关的二代基因测序正常。年1月16日开始初治单服伊布替尼至今，其中年5月出现双侧血胸水，无任何治疗继续单伊布替尼。年7月初血胸水自行吸收，也就是从年7月开始血常规第一次出现全部正常，年8月底完全吸收，至今期间两次双侧胸部彩超检查均正常。年-年2月底血常规都是正常。今年4月6日血常规检查出现白细胞1万3，淋巴结无肿大肝脾正常无肿大；但是年3月初有两周左右时间右侧肩颈痛，当时医生检查说无任何淋巴结肿大。现在的问题就是想知道什么原因导致现在的白细胞突然翻两倍增高，2月底的血常规白细胞才5千多？请问童老师是暂时的增高还是慢淋进展？还是我用了一年的胸腺肽刺激了Ｂ细胞或者是Ｔ细胞导致进展？胸腺肽是刺激Ｔ细胞，我慢淋的Ｔ细胞是有缺陷的，胸腺肽我已经停了。我以后是不是应该继续停用胸腺肽？曾经感染过乙肝从来没有治疗过，肝功能一直正常，乙肝病毒DNA一直是好的，两对半也是好的。
童春容主任：
慢性淋巴细胞白血病是一种发展缓慢的血液肿瘤，药物不能治愈。依布替尼开始有效，近2个月白细胞增加明显可能依布替尼耐药。因为是慢性病且药物不能治愈，提前治疗也不会延长生命，如果无严重症状，目前的白细胞数还不需要积极治疗。细胞增殖快，担心疾病发展快，可以停一下原来的治疗，可以换用美罗华，间隔期间可以口服维奈托克等维持治疗（经济差的可以口服瘤可宁）。但是慢性病需要主管医生长期指导治疗，最好在当地找一个血液病医生指导治疗。如果携带乙肝病毒，以上治疗期间注意检查血HBV-DNA如果升高增加抗乙肝病毒的药如果血丙种球蛋白下降或合并感染，输注丙种球蛋白。
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