肝硬化门脉高压症是临床常见疾病,由食管胃底静脉曲张破裂而引起的消化道大出血是门脉高压严重的并发症之一,危及着人们的生命。以往大多采用内科药物或外科手术治疗,但有的患者内科治疗效果不好，而又不能耐受外科手术,这时采用介入法治疗就具有较高的临床价值。
什么叫肝硬化？有什么临床表现？病因是什么？
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重和不可逆的肝脏疾病，我国城市50一60岁年龄男性组肝硬化年死亡率为/10万。
引起肝硬化的原因很多，病毒性肝炎（乙型与丙型）、慢性酒精中毒、化学毒物或药物长期服用某些药物（如双醋酚配、甲基多巴、四环素等），或长期反复接触某些化学毒物（如磷、砷、四氯化碳等），均可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。长期胆汁淤积包括原发性和继发性；遗传和代谢疾病（血色病、肝豆状核变性、半乳糖血症）；肝脏淤血（慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)和肝小静脉闭塞病(venoocclusivedis-ease,VOD)）均可使肝内长期瘀血、缺氧，而导致肝小叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失，网状支架塌陷和星芒状纤维化，称瘀血性肝硬化。还有血吸虫病等。在国内以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最为常见。在国外，特别是北美、西欧则以酒精中毒最多见。
临床表现：肝硬化的起病和病程一般缓慢，可能隐伏数年至十数年之久(平均3-5年)。起病时可无症状，病情逐渐发展，到后期出现两大类主要症状，即肝功能衰退和门静脉高压症。临床分类也将肝硬化划分为代偿和失代偿期。
(一)代偿斯肝硬化无上述临床表现。无症状者占30%-40%。其他一部分患者症状无特异性，如低热、乏力、恶心、体重减轻、白细胞及血小板低下，在求诊时怀疑此诊断。部分慢性肝炎患者行肝活检时诊断此病。
(二)失代偿期肝硬化：1.一般症状包括食欲减退、乏力和体重减轻。常伴恶心呕吐，腹水患者主诉腹胀，中等以上腹水常伴下肢水肿。3.黄疽，巩膜皮肤黄染、尿色深4，发热，常为持续性低热，38-38.5℃，5.贫血与出血倾向，患者可有不同程度的贫血，粘膜、指甲苍白或指甲呈匙状。并有头昏、乏力等表现。常出现牙龈,鼻腔出血，皮肤和粘膜有瘀点、瘀斑和新鲜出血点。6.女性化和性功能减退，前者表现为男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌和体毛分布改变。7.腹部检查除腹水外尚可见腹壁静脉和胸壁静脉显露及怒张，血流以脐为中心向四周流向，偶可见脐周围静脉突起形成水母头状的静脉曲张以及在腹壁曲张静脉上有连续的静脉杂音。
什么叫肝硬化门脉高压？它是什么原因导致的？
正常成人的肝血流量约ml/min，其中2/3的血液和1/2的氧供来自门静脉。门静脉压力取决于门静脉内血流量和门静脉阻力，肝硬化时，肝内门静脉血流受阻，全身的高动力循环又引起门静脉血流增多，导致门静脉压力增高，引起充血性脾肿大、腹水、侧支循环建立，继发食管胃静脉曲张等，称为门静脉高压症。
各种病因所引起广泛的肝细胞坏死，导致正常肝小叶结构破坏，其中窦周纤维化和内皮下基底膜形成(即肝窦毛细血管化)对于纤维化造成的临床后果起主要作用。由于弥漫性屏障形成，降低了肝细胞的合成功能，和/或影响门静脉血流动力学(肝窦变狭、肝窦血流受阻)，造成肝细胞缺氧和营养供给障碍，加重细胞坏死，使始动因子持续起作用。此外，门静脉与肝动脉之间也有短路形成。上述肝血管网结构的异常，常是发生肝功能不全和门脉高压症的基础。
有的肝硬化程度不严重，暂时不会出现门脉高压，不知道这种并发症。那么万一我以后病情发展了，我怎么判断我是门脉高压呢？有什么样的感觉或者症状呢？
肝硬化的患者建议定期体检复查，建议至少半年进行一次超声检查，实时超声检查是肝硬化病人的常规检查，可早期发现原发性肝癌。可测定肝脏脾脏大小、腹水及估计门脉高压。肝硬化时肝脏左叶增大、尾叶增大而右叶萎缩。门脉高压者有脾肿大、门静脉直径15mm(特异性%，敏感性50%)，90%门脉高压病人显示侧支血管存在，大多位于冠状静脉、脐及脐周静脉，在脾区可形成脾肾分流。多普勒超声可显示门脉血流速度减慢，门脉分支内同时存在向肝和逆肝血流。定期进行血常规检查，在脾功能亢进时，血白细胞及血小板均见降低，其中以血小板降低尤为明显。对于无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每2-3年胃镜检查一次。对有小静脉曲张的患者，建议每1-2年胃镜检查一次。对于失代偿期肝硬化患者建议每年检查一次。胃镜检查通过胃镜可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张，了解其曲张程度与范围，有助于上消化道出血的鉴别诊断。胃镜检查静脉曲张的正确率较X线检查高。当然也可以进行食管钡餐X线检查，食管静脉曲张时，由于曲张的静脉高出粘膜，钡剂在粘膜上分布不均匀而呈现虫蚀状或蛆叫状充盈缺损以及纵行粘膜皱璧增宽。
有长期饮酒、肝炎、血吸虫病、黄疸等病史的患者，在出现有鼻出血、牙龈出血及上消化道出血（呕血、黑便），或者慢性腹泻、腹胀、下肢浮肿、黄疸、肝掌、蜘蛛痣及腹壁静脉曲张等情况是，要考虑门脉高压。
正常门脉血压是多少？多高算高压？
正常人的门静脉压力波动范围较大，门静脉的正常压力约为1.27～2.3kPa（13～24cmH2O）。当门静脉压力超过2.45kPa(18.3mmHg)或高出下腔静脉压1.47kPa(11.0mmHg)以上时，便可诊断为门静脉高压。临床上所见的门静脉高压症病人其门静脉压力多在2.94～4.90kPa（30～50cmH2O）之间。判断门静脉高压症不能完全依赖压力的测定，还要看是否有门静脉高压症的相关症状。
门脉高压出血是怎么发生的？有什么征兆？有什么紧急自救的方法？
门静脉高压会导致许多门体侧枝循环的开放，胃食管静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，门脉高压时门静脉与胃管状静脉沟通，会导致胃底、食管粘膜下静脉明显扩张、迂曲，在门脉压力升高或其他诱因下容易破裂导致大出血，为肝硬化最致命的并发症。
静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而引起，常表现为呕血与黑便。若出血量不多，可仅有黑便。大量出血则可致休克，并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。
发生消化道出血时，首先要卧床休息、禁食，可口服或局部使用凝血酶、冰盐水、云南白药等，有一定的辅助治疗作用。可应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。临床上常用的H2受体阻滞剂有法莫替丁，质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等。密切观察血压及脉率。烦躁不安者可给以异丙嗓或地西伴(安定)。医院就诊，大量出血时应立刻拨打。
肝硬化患者如何预防门脉血压升高和出血？
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重并发症之一，有效控制大出血和预防反复出血，至关重要。预防首先是要治疗原发疾病，减缓门静脉高压的发展趋势。1、饮食不当是引起出血的主要诱因。饮食应以高热量、高蛋白质、维生素丰富而柔软易消化的食物为宜，做到少量多餐，严禁饮酒。脂肪尤其是动物脂肪不宜摄人过多。如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物。有腹水者，应予少钠盐或无钠盐饮食。应避免进食坚硬、粗糙的食物。2、保证休息：养成有规律的生活习惯，劳逸结合。3、防止腹压升高：避免一切可能导致腹压升高的因素，如咳嗽、呕吐、频繁呃逆、用力排便、大笑、起床时用力过猛、过度弯腰等。4、加强心理护理：慢性肝病病程长、易复发，患者应进行自我心理调整，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。5、服药指导：对服用美托洛尔的患者，应教会其自测脉率，定期门诊随访，如出现上腹不适，或呕血、黑便等症状应及时就诊。
介入疗法是什么意思？能不能用最通俗的语言解释一下“介入”两个字是什么意思？
“介入”是指介入放射学，由诊断和治疗两大部分内容组成，是在X线、CT、核磁、B超等影像设备监视、导引下，应用“非外科手术”方法诊断和治疗疾病。通俗说“介入”是以高科技为基础，以治疗的微创性为特征，为与内、外科并列的第三大诊疗技术。
介入治疗既不同于内科的“打针吃药”,也不同于外科的“手术开刀”，主要采取经皮穿刺插管对病变进行局部治疗。其中主要治疗肿瘤和血管性疾病，具有“不开刀，损伤小，恢复快，效果好”的特点，介医院临床治疗的主要手段之一，日益成为首选的治疗方法。
其实我们最熟悉的介入治疗可能就是心脏支架治疗冠心病了，那么还有哪些疾病适合介入治疗？
介入治疗可以通俗的认为是微创治疗，医院临床治疗的主要手段之一，在下列疾病治疗中有明显优势。
1、肿瘤性疾病：肝癌、肺癌、食道癌、胰腺癌、胃癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、骨与软组织恶性肿瘤等恶性肿瘤，肝血管瘤、肝腺瘤、肝局灶性结节增生、子宫肌瘤等良性肿瘤。
2、心脑血管及外周血管性疾病：心脑血管疾病，外周动静脉血管狭窄、阻塞导致的肢体疼痛、肿胀、坏死，肾动脉狭窄性高血压，先天性血管畸形，盆腔淤血及精索静脉曲张，消化道出血（呕血、便血），外伤后出血，产后大出血，顽固性鼻出血等。
3、管腔狭窄：良恶性胆道梗塞（梗阻性黄疸），食管、气管狭窄，十二脂肠、结肠狭窄等。
4、骨关节系统病变：股骨头坏死、椎间盘突出、椎体压缩性骨折、椎体转移瘤等。
和内科治疗、外科治疗相比，介入方法治疗肝硬化门脉高压出血有什么优点？
介入诊疗具有创伤小、靶向治疗、适应证广、恢复快等优点。与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤性小、技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、并且能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、并发症发生率低等优点。
介入疗法治疗肝硬化门脉高压出血具体是怎么操作的？
介入疗法治疗肝硬化门脉高压出血的术式主要有一下三种：
1、脾动脉栓塞术(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)方法简单、易行，术后可使门静脉血流减少（40%-70%）、门静脉压力降低、静脉曲张减轻甚至消失，同时可改善脾亢症状，缺陷是不能使静脉曲张的破口立即闭塞，对治疗急诊大出血有一定限度，不宜作为一线介入治疗手段。将脾动脉栓塞术与PTVE联合应用，可即刻止血、降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率；将脾动脉栓塞术与内镜治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。
2、经皮经肝穿刺胃食管静脉栓塞术（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE），曾是上世纪八十年代介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。术前先用镇静剂，局麻后作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插人胃左或胃短静脉，并注人栓塞剂如高渗葡萄糖、无水酒精、明胶海绵或弹簧圈等，切断食管曲张静脉的血流。此方法在内科常规治疗无效时可考虑选用。对活动期出血特别是胃静脉曲张出血可紧急手术，亦可在止血后为防止再出血择期做。随着内窥镜治疗技术和TIPS的发展，PTVE的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G）在临床的普及应用，提高了PTVE的安全性。
PTVE的优点有技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成功率较高（75%-95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（包括TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段。
PTVE的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升高，可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，PTVE后复发出血率较高，文献报道，术后6个月、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、90%。将PTVE与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。
3、经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugularin-trahepaticportosystemicshunt,TIPS)以介入放射学的方法在肝内建立门静脉与肝静脉主要分支间分流通道，即经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间放置覆膜支架，此疗法降低门脉压较显著，创伤较小，较安全，在局麻下进行快速简便，对肝功能影响小，适用于一些危重和失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张大出血经内科治疗无效者，一般在24小时内即可控制出血。
在介入疗法过程中，需要患者做什么准备？怎样配合医生？
介入手术麻醉方式多采取局麻，手术过程中患者是清醒的，希望患者在介入手术过程中保持镇静，做好手术配合。另外门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。术前为改善全身情况，提高肝脏代偿功能，可给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。对于择期TIPS术前要做好血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和凝血功能等基础检查。腹部增强CT或MRI是了解肝脏、门静脉及肝静脉情况的重要检查，有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度，了解有无血栓及门静脉海绵样变等。对肝硬化病因的检测，有利于TIPS术前、后的对因治疗。对重度贫血、严重血小板降低或凝血功能障碍，应尽可能予以改善。对于抢救性TIPS，在药物、内镜治疗不能止血，失去外科手术指征时，可用三腔双囊管暂时压迫止血，为抢救性TIPS创造条件，并尽可能完成上述检查。
肝硬化门脉高压出血术后有什么并发症？怎样处理？
TIPS的技术成功率可达95%～99%，并发症发生率3%～8%，与操作直接相关的死亡率0.5%～1%。临床疗效方面，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%～99%。
TIPS的并发症主要与操作及分流相关，操作相关的并发症：腹腔出血、肝动脉损伤、误穿胆囊、胆道出血、肝梗死、败血症，大多可通过对症处理得以缓解，致死性并发症发生率为0.6%-4.3%。术中超声、术中造影等可进一步减少此类并发症的发生。
分流道失效多系支架内急性血栓形成和假性内膜过度增生所致。预防急性血栓可予以抗凝治疗。支架内假性内膜过度增生、分流道表面不光滑、高速血流对肝实质和肝静脉的长期刺激和损伤以及支架本身的生物相容性差有关。分流道失效的问题，曾使TIPS的临床应用一度陷入低谷。随着支架结构和材料的进步，分流道失效的问题巳得到极大的改善。聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少1年分流道失效（10%比50%）。TIPS同时栓塞异常侧支循环也有助于维持分流道通畅。
另一个重要并发症是肝性脑病，肝性脑病发生率与患者术前肝功能情况及分流道直径相关。术后一般建议患者口服乳果糖保持大便通畅，药物治疗上予以口服门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病的发生。
介入治疗之后，患者生活上还需要注意什么？会不会复发？
TIPS介入术后影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月，所以一般予以术后抗凝处理，急性血栓多在术后24h形成，可以通过超声检查或血管造影证实，与胆汁漏、高凝状态和支架选择不当有关，多数学者建议术后短期抗凝，如低分子肝素，可减少急性血栓的发生，超声检查是TIPS术后随访分流道的首选方法，门静脉造影可确诊有无分流道失效，处理措施主要包括球囊扩张、支架植人或平行TIPS。
另外门体分流术后，可发生肝性脑病，TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内，除与患者术前肝功能状况有关外，还与术后感染、便秘、药物的不恰当使用、蛋白摄入过多和术后短期内脑灌注增加等因素有关。饮食上应该以高热量、维生素丰富而柔软易消化的食物为宜，做到少量多餐，多饮水，应严格限制蛋白质食物，保持大便通畅。保证休息，养成有规律的生活习惯，劳逸结合。按照医生要求，出院带药遵医嘱服用。定期门诊随访复查。
博学厚德精诚卓越
医院介入科
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