过去数十年间，多种因素提高了麻醉管理质量，其中包括手术室内采用的先进的监测技术。然而，至今对伤害程度的监测尚未成为常规麻醉监测。伤害感受是机体对伤害性刺激进行应对和处理的复杂活动，机体因此产生一系列行为、自主神经和内分泌反应。一项针对随机临床试验的meta分析结果显示，麻醉中使用伤害程度监测与体动事件减少有关；另一些研究发现，麻醉期间进行伤害程度监测优于常规麻醉管理；有研究者证实，瞳孔测量法指导妇科手术麻醉可降低患者瑞芬太尼消耗和术后对吗啡的需求量。年5月，Anesthesiology杂志刊文，在瑞芬太尼-丙泊酚的麻醉管理方案中，比较了以伤害指数为指导与常规方案的效果差异。
目的
本研究采用伤害指数（nociceptionlevelindex;范围0~，代表伤害性刺激从无到严重）反映伤害性刺激大小，据此指导瑞芬太尼-丙泊酚的麻醉管理，目的是证实伤害指数监测有助于减少阿片类药物的消耗和减少麻醉不良事件的发生。
方法
本研究采用单盲、随机、平行对照、优效性设计。患者为ASAⅠ~Ⅲ级患者，年龄18~80岁，性别不限，拟在全身麻醉下行择期腹部大手术、泌尿外科手术或妇科手术，同时不使用硬膜外镇痛。排除标准：无法提供知情同意、拟行蛛网膜下腔或硬膜外麻醉、各种区域麻醉、非择期手术、妊娠或哺乳、体重指数超过35kg/m2、存在插管困难、计划行快诱导气管内插管、使用β-肾上腺素受体拮抗剂、基础平均动脉压＜60mmHg或＞mmHg，基础心率＜45次/分或＞90次/分、术前存在急性疼痛、长期使用阿片类和非阿片类镇痛药物、外周或中枢神经系统紊乱（包括慢性疼痛）、术前30d内使用违禁药物和使用精神药物或存在严重疾患（如未经治疗的或慢性外周/中心血管疾患，包括糖尿病在内的代谢综合症、严重肺病、严重肝病伴有胆红素、国际标准化比值增高或低蛋白血症）。主要研究目标：麻醉期间麻醉药物的消耗量和麻醉不良事件（血管活性药物使用、低血压、高血压、心动过缓和心动过速）。次要研究目标：肌松拮抗到拔除气管导管的时间、意识恢复、PACU疼痛评分、PACU中吗啡使用情况和PACU中的镇静程度。
患者随机分为接受伤害指数指导的麻醉组（试验组）和常规麻醉管理组（对照组）。研究过程中采用靶控输注的麻醉方式。根据患者年龄确定麻醉诱导的瑞芬太尼和丙泊酚血浆靶浓度，术中维持BIS值在50±5。手术结束前5~10min，降低瑞芬太尼靶浓度为零。所有研究对象于术前30min接受1g对乙酰氨基酚注射，手术结束前45~60min静注吗啡镇痛。在苏醒室内可依据术后疼痛评分静注吗啡镇痛。
对照组术中管理：血压过高或心动过速时，增加瑞芬太尼的输注速度；BIS值过高，增加丙泊酚输注速度。血压过低，降低瑞芬太尼输注（血浆靶浓度不得低于1ng/ml），伴有BIS值过低时，减少丙泊酚输注。以上措施均无效，可予血管收缩药物。只有血压持续较低时，才额外补充晶体液。瑞芬太尼靶控输注以0.5~1.0ng/ml的浓度进行增减。
试验组术中管理：调节瑞芬太尼靶浓度使伤害指数维持在10~25之间。伤害指数＜10持续60s以上时，下调瑞芬太尼靶浓度；伤害指数＞25且＜45并持续60s以上，上调瑞芬太尼浓度。伤害指数＞45，瑞芬太尼每次的上调幅度相应增加。对时间窗难以确定的伤害性刺激，进行下一次调整前可观察5min。血浆瑞芬太尼最低靶浓度为1ng/ml，若瑞芬太尼浓度到达最低值且伤害指数＜10时，患者存在低血压，可给予血管活性药物。心率＜30次/分时给予阿托品。除去甲肾上腺素外，伤害指数在血管活性药物使用后至少5min内不能用于指导镇痛。
结果
主要研究结果：共80例受试者（每组40例）完成研究。两组的手术类型、手术进程和麻醉时间相似。手术过程中平均伤害指数、血压、心率和BIS值如图1所示。
图1手术过程中平均伤害指数、血压、心率和BIS值
瑞芬太尼和丙泊酚消耗量比较：瑞芬太尼消耗在试验组较对照组减少28%；丙泊酚消耗在两组中无差异（图2）。
图2A.两组患者的瑞芬太尼个体消耗量和平均值（橙色横线所示）。B.麻醉后前2h瑞芬太尼的累积消耗量。红色符号为对照组；深绿色符号为试验组。
麻醉不良事件：对照组中共计25例（63%）患者接受了血管活性药物治疗，16例接受了一种血管活性药物，9例接受了至少两种血管活性药物治疗。试验组中，16例（40%）患者接受了血管活性药物治疗，其中只有3例（8%）接受了两种或以上血管活性药物治疗（表1）。
表1血管活性药物的应用
注：数据以均数±标准差表示。相对危险度为0.64；95%可信区间：0.40-0.99。
血压:试验组有2例（5%）患者出现MAP＜55mmHg，有9例（23%）出现MAP＜60mmHg：对照组有11例（28%）出现MAP＜55mmHg，有17例（43%）出现MAP＜60mmHg。低血压事件持续时间分布见图3。两组间高血压事件无差异。试验组无患者同时发生过低血压和高血压事件，对照组有4例（10%）同时发生过低血压和高血压事件。
图3A.对照组和试验组中MAP＜55mmHg的患者数量和持续时间；B.对照组和试验组中MAP＜60mmHg的患者数量和持续时间
心率：试验组无患者心率＜45次/分，有7例（18%）心率＞90次/分；对照组有5例（13%）心率＜45次/分，有6例（15%）心率＞90次/分。
次要研究结果：肌松拮抗到拔管的平均时间：试验组（n=25）为7min；对照组（n=31）为9min。两组均未报告术中知晓事件。术中吗啡剂量在试验组和对照组分别为0.19±0.04mg/kg和0.18±0.04mg/kg。PACU中的疼痛评分、疼痛的阿片类药物治疗和镇静评分无差异（表2）。
表2术后PACU中观察结果
注：数据均以均数±标准差（吗啡消耗量）或中位数（四分位间距）表示。疼痛评分采用语言评分系统（0~10分）。镇静情况采用Leiden的兴奋/镇静观察者评分。
伤害指数＜10：所有受试者在麻醉期间至少出现一次伤害指数＜10。
伤害指数＞25:对照组麻醉期间有33例（83%）患者出现伤害指数＞25，其中9例（23%）至少出现10次；试验组麻醉期间有35例（88%）患者出现伤害指数＞25，有2例（5%）至少出现10次；伤害指数＞45的患者在试验组有17例（43%），在对照组有14例（35%）；伤害指数＞60的患者在试验组有5例（13%），在对照组有2例（5%）。没有患者的伤害指数＞70。图4为麻醉后前2h伤害指数热图。
图4伤害指数在试验组（A）和对照组（B）的分布。从深蓝色（0%）到深红色（30%）代表患者百分比。纵坐标是伤害指数。插管时刻记为0时（t=0min）。在试验组中，更多患者伤害指数位于10~25之间，如浅蓝色到黄色所示；相同数量的深蓝色和深红色意味着两组伤害水指数在＜10和＞25的范围内无明显差异。
两组的晶体（生理盐水或乳酸林格液）输液量和PACU滞留时间无差异。
结论
本研究结果提示，与常规麻醉管理相比，瑞芬太尼-丙泊酚麻醉方案中采用伤害指数监测指导后能够降低约30%瑞芬太尼消耗量，伤害指数监测对术后疼痛评分或术后阿片类药物需求无影响。
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