一.什么是血尿？
血尿是指尿液中出现数量异常增多的红细胞，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。可分为肉眼血尿和镜下血尿。仅在显微镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；可肉眼看到外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。二.如何判断血尿来源？
初始血尿：仅见于排尿开始，病变多在尿道；
终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道；
全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。临床上常见引起血尿原因有：泌尿系肿瘤、泌尿系统感染、泌尿系结石、前列腺增生症、泌尿系损伤等。其中危害最大的是泌尿系肿瘤。
临床上常见肿瘤有肾脏肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。单一简单肿瘤的治疗已经规范化，而临床上存在一些复杂肿瘤，缺乏临床经验。今天为大家介绍一种复杂泌尿系肿瘤：膀胱尿路上皮癌合并双侧上尿路尿路上皮癌（UTUC）（又可称为全尿路上皮癌：是指以肾、输尿管成对器官之一作为单位计算,当2个或2个以上器官同时或先后发生的尿路上皮肿瘤，是尿路上皮多器官癌的一种类型）。尿路上皮肿瘤具有同时或异时多中心发生的特点,在尿路上皮的任何部位均可发生。最常见于膀胱癌，其占所有膀胱肿瘤类型的90%。上尿路上皮肿瘤较为少见，占全部尿路上皮肿瘤的5%。双侧上尿路尿路上皮癌（UTUC）更少见，据报道双侧原发性上尿路尿路上皮癌约占所有上尿路上皮细胞癌（UTUC）的1%~2.8%。膀胱癌患者中同时发生上尿路尿路上皮癌（UTUC）者约为2%~4%，同时合并双侧UTUC的更为罕见。三.病因
尿路上皮癌的病因复杂，较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的致病危险因素，30%～50%的尿路上皮肿瘤由吸烟引起，吸烟可使尿路上皮肿瘤危险率增加2～6倍，随着吸烟时间的延长，尿路上皮肿瘤的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是尿路上皮肿瘤的致癌物，长期接触这类化学物质者患尿路上皮肿瘤的概率增加，与尿路上皮癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。双侧上尿路尿路上皮癌（UTUC）有特定的病因和发病因素：可能与肾功能不全、服用含有马兜铃酸（AA）的草药有关（含有AA的中草药如：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等）。研究表明马兜铃酸（AA）导致的UTUC易发生在双侧上尿路包括同期发病和相继发病，目前含AA的中成药、保健品和食品中亦有加入，要引起重视。
非那西丁。研究发现滥用此类镇痛药或含有非那西丁成分的药物是双侧UTUC发生的危险因素。
有膀胱癌病史。前述瑞典人群的研究中，15例同期发病的双侧UTUC有6例（40%）既往有膀胱癌病史，而单侧UTUC的患者中有32%既往有膀胱癌病史，两组差异有统计学意义（P=0.），研究表明膀胱癌病史可能是同期双侧UTUC的发病因素。
遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC），又称为Lynch综合征。这是一种常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合征，患者往往发生结直肠癌且发病年龄较早。诊断标准有：Amsterdam标准Ⅰ(年)：①家系中至少有3例经组织病理学确诊的大肠癌患者，其中1例须是另外2例的直系亲属;②大肠癌必须累及连续的两代人;③至少有1例大肠癌患者发病早于50岁;④除外FAP。Amsterdam标准Ⅱ(年)：①家系中至少有3例经病理证实的HNPCC相关癌(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌)，其中1例须是另外2例的直系亲属;②须累及连续两代人;③至少1例患者发病早于50岁;④除外FAP。中国人HNPCC家系标准(年)：家系中至少2例为明确诊断的大肠癌患者，其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系，且符合以下1条：①至少1例为多发性大肠癌(包括腺瘤);②至少1例大肠癌发病早于50岁;③家系中至少1人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。Bethesda标准(年)：①50岁前诊断结直肠癌;②发现同时性、异时性结直肠癌及HNPCC相关肿瘤，无论发病年龄;③60岁结直肠癌患者中检测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿瘤周围淋巴细胞浸润，克罗恩病样淋巴细胞反应，黏液或印戒细胞癌，髓样组织分化;④在≥1例一级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌;⑤在≥2例一级、二级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌。最终的确诊依赖于对MMR基因的检测，这项检测被公认为遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）或Lynch综合征诊断的金指标。
四.临床表现
上尿路尿路上皮癌：间歇发作肉眼血尿为最常见症状（占40%~70%），多表现全程血尿，伴有条状血块。几乎所有患者都能查到镜下血尿。约1/3的患者诉腰部钝痛，因上尿路梗阻、扩张所致。血块经过输尿管可引起肾绞痛。约10%~15%患者无特殊症状，因其他原因作影像学检查时才发现上尿路肿瘤。少数患者因腹、腰部包块、体重减轻、厌食等症状就医。
下尿路尿路上皮癌：最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有10%的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。少数患者因膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤导致出口梗阻，而出现排尿困难的症状。五.诊断
尿路上皮肿瘤的诊断包括影像学检查、尿细胞学及肿瘤标记物检查、内镜检查和病理诊断。影像学检查：泌尿系B是一种方便、无创的检查方式，现临床上作为筛查泌尿系肿瘤的首选方式。CT在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围方面有一定价值，并可以发现较小肿瘤(1~5mm)。MRI有助于肿瘤分期，动态增强MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面准确性高于CT。对于晚期浸润性肿瘤，完善骨扫描或PET-CT观察远处转移情况。
尿细胞学及肿瘤标记物检查：尿液脱落细胞学检查，观察尿液中是否有肿瘤细胞，敏感性为13%~75%，特异性为85%~%。关于肿瘤标记物检查，国外将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和尿荧光原位杂交技术(Fluorescenceinsituhybridization,FISH)用于膀胱癌的检测。
内镜检查和病理诊断：膀胱镜或输尿管镜检查+组织活检是诊断尿路上皮癌的金标准。
对于膀胱尿路上皮癌合并上尿路尿路上皮癌诊断，超声、静脉尿路造影（IVU）、CTU及膀胱镜和输尿管镜检查都是筛查膀胱癌合并上尿路癌的常用的方法。对于全尿路上皮肿瘤，应将静脉尿路造影（IVU）作为必查项目，因为梗阻不明显的上尿路肿瘤超声检查经常会漏诊。六.治疗
对于早期尿路上皮癌仍以手术完整切除肿瘤为首选方法。有膀胱全切指征的浸润型膀胱尿路上皮癌合并双侧输尿管尿路上皮癌，手术方式有双侧半尿路切除＋全膀胱切除+尿流改道术、一侧半尿路切除+一侧全尿路切除+膀胱全切术+输尿管皮肤造口；无膀胱全切指征的患者，为改善血尿症状，可行经内镜下膀胱肿瘤姑息性切除+输尿管内肿瘤切除，仅作为一种姑息方法。如患者不适合回结肠代膀胱尿流改道，全膀胱切除+输尿管病灶切除+输尿管皮肤造瘘是一种比较合适的方法。对于晚期肿瘤，简单的手术治疗预后较差，术后应继续予以放化疗、靶向治疗或免疫治疗。以铂类为基础的化疗方案常作为晚期尿路上皮癌的一线治疗，但其化疗的副作用并不适合所有患者。近十年来，对于尿路上皮癌的研究不断深入，发现尿路上皮癌肿瘤组织中存在PD-L1的高表达。PD-1和PD-L1是一对负性共刺激因子,它们的相互作用在肿瘤免疫逃逸机制中发挥关键作用。已完成的临床实验证明，PD-1和PD-L1抑制剂作为对晚期尿路上皮癌的二线治疗或不宜用铂类的一线治疗，均可改善患者预后。PD-1/PD-L1抑制剂的有效性和安全性表明,这些药物有可能成为尿路上皮癌替代治疗方案。但并不是所有患者都对免疫治疗有效,寻找可预测免疫抑制剂疗效的生物标志物是目前需要解决的主要问题。对全尿路上皮癌的治疗,与尿路上皮癌的治疗大同小异,根据患者身体状况,仍以手术为主，根据肿瘤浸润情况，予以放化疗及生物治疗。尿路上皮癌是恶性程度较高，对于高危人群，医院体检，排除肿瘤，做到早诊断、早治疗，进一步改善患者预后。典型病例：医院泌尿外科收治这么一位67岁的老年男性患者。8年前确诊为膀胱尿路上皮癌，8年后再发血尿于年10月入院，CTU、MRI、膀胱镜检+双侧输尿管镜检+组织活检明确诊断为：浸润性膀胱尿路上皮癌合并双侧输尿管尿路上皮癌（左侧上段、右侧中下段）。科室经过MDT讨论，借鉴国内外的诊治经验并综合患者及家属意见，行腹腔镜下右侧半尿路切除+左侧全尿路切除+膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术+右侧输尿管皮肤造口术。手术顺利，术后辅助化疗，患者病情恢复良好，肾功能基本正常，避免了长期透析，生活质量大大改善，复查近半年内肿瘤无复发及转移，无肾积水，无输尿管皮肤造口乳头内陷及皮炎。
术前CT及MRI提示：左侧输尿管上段肿瘤、膀胱多发肿瘤
术中图片及切除的肿瘤标本膀胱镜及双侧输尿管镜检后病检（左）及术后病检（右）
作者：郭玺，医院泌尿外科，外科学博士，副主任医师，美国ThomasJeffersonUniversity基梅尔癌症中心访问学者。擅长泌尿系疾病腔镜手术，年向国内同行连续腔镜手术直播10周。获发明专利一项，主编专著一本，第一作者发表SCI5篇。
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