88岁的叶老先生排尿费力症状已经有10年了，每天晚上需要起夜至少3次，排尿的时候需要等待一会，尿线也是断断续续，他也知道这个是前列腺增生，医院配的国产保列治和坦洛新片。最近，老先生出现了肉眼血尿，伴尿痛，有时候解小便解到一半就会排尿停止，医院来检查，CT检查发现膀胱里面有好几枚结石，这下该如何处理呢？
一：膀胱结石的原因
膀胱结石仅占所有尿路结石的约5%，但在发达国家却占尿路结石相关死亡率的8%。发展中国家的发病率较高。男性中膀胱结石的患病率较高，报告的男女比例在10:1至4:1之间。年龄分布呈双峰型：发展中国家儿童的发病高峰为3岁，成年期为60岁。
膀胱结石的病因通常是多因素的。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性。原发性或原位膀胱结石在没有其他泌尿道病变的情况下发生，通常见于水合作用差、复发性腹泻和饮食中缺乏动物蛋白的地区的儿童。
存在其他泌尿道异常时发生继发性膀胱结石，包括：膀胱出口梗阻(BOO)、神经源性膀胱功能障碍、慢性菌尿、异物（包括导管）、膀胱憩室和膀胱扩大术或尿流改道。在成人中，BOO是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的45-79%。
迁移性膀胱结石是从上尿路形成的，然后可作为膀胱结石生长的病灶；膀胱结石患者更可能有上尿路结石病史及其形成的风险因素。
叶老先生的结石，是由于前列腺增生，排尿不畅引起的膀胱出口梗阻（BOO），俗话讲流水不腐，这个尿液在膀胱内排不尽，容易产生泌尿道感染，久而久之，细菌和其代谢产物聚集在一起，形成了一枚枚结石。有些结石剖面可以看到一层层的纹理构造，反映了时光的印记，我觉得还是蛮好看的。
我们请麻醉医师评估老先生的身体状况，选择了一种适合他的手术方式，叶老先生接受了经尿道的膀胱镜下激光碎石术，手术中见到4枚大小不等的结石，都被高功率激光一一打碎，通过Allick全部取出了体外。（图3）考虑到患者年龄较大，无法耐受前列腺手术，我们没有对其前列腺进行手术。
叶老先生术后第二天拔出了导尿管，第三天就出院了，他觉得现在小便不痛了，也不会有血尿了。但是叶老先生前列腺也是比较大，我们建议服用a受体阻滞剂和5-a还原酶抑制剂，药不能停！并且需要定期泌尿门诊随访。
二：膀胱结石的治疗：
1）保守治疗
成人迁移性膀胱结石通常可不予治疗，尤其是无症状的小结石。自发性结石通过率尚不清楚，但关于输尿管结石的数据表明，在无BOO、膀胱功能障碍或长期插管的情况下，1cm的结石可能自行排出。
2）药物治疗
关于膀胱结石化学溶石的证据很少。然而，《EAU尿路结石指南》第3.4.9章中关于尿路结石医疗管理的指南可应用于所有部位的尿路结石。当pH持续6.5时，尿酸结石可通过口服药物碱化尿液，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠。治疗期间需要定期监测。使用导管也可能进行灌注化学溶解；但是，这费时且可能引起化学性膀胱炎，因此不常用。
3）手术治疗
微创技术取出膀胱结石已被广泛采用，以降低并发症风险，缩短住院时间和恢复期。膀胱结石可采用开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮）手术或体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。在可能的情况下，对继发于膀胱出口梗阻(BOO)的成人膀胱结石同时进行结石和处理BOO手术。
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