袁清余飞李新涛杨礼丹麦海星李宏召符伟军张旭
病例介绍
患者，老年男性，84岁。
主诉：进行性排尿困难10年余。
现病史：患者于10年余前开始出现排尿困难，伴夜尿增多（4-5次/晚）、排尿无力、尿线变细、尿等待、尿终淋漓、尿不尽感；无肉眼血尿及尿痛。症状进行性加重，医院诊断为前列腺增生，予口服非那雄胺及盐酸坦索罗辛治疗，疗效差，排尿症状无改善。因高龄及前列腺体积过大，医院就诊，门诊以“前列腺增生”收入我科。
既往史：糖尿病史30余年，皮下注射胰岛素控制血糖。
家族史及个人史无特殊。
专科查体：前列腺III度增生，质韧，中央沟变平，未及异常结节。
IPSS评分：29分（严重）；QoL评分：4分（痛苦）。
性功能评分：0分。
tPSA：5.08ng/ml，tPSA：1.49ng/ml，比值0.29。
MRI：前列腺（7.7x6.8x6.4cm），局部突入膀胱，测算体积ml，印象：前列腺重度增生伴结石。
尿动力：Qmax值6.1ml/s，Qave值4.2ml/s，尿流量.8ml，膀胱内残余尿量ml，结论：充盈期：膀胱感觉迟缓；排尿期：下尿路梗阻。
诊疗过程：
1.完善术前检查、专科会诊
入院后完善各项术前检查，并分别请心内科、内分泌科等相关科室会诊，评估手术风险及患者耐受程度。
2.根据患者个体情况推荐术式
患者高龄，前列腺体积大，传统的经尿道前列腺电切术式手术时间长，出血量大，手术并发症风险较大。经与患者及家属沟通后，推荐行经尿道绿激光前列腺剜除术。在保证患者术中安全，尽量缩短手术时间的前提下剜除增生腺体，最大程度改善患者排尿功能。
3.按计划实施手术
患者全麻取截石位，采用26F激光电切镜顺利进镜，观察前列腺三叶增生明显，堵塞尿道，中叶突入膀胱内约3cm；膀胱内肌小梁重度增生，小房广泛形成，双侧输尿管开口未见异常，膀胱未见新生物。
按计划行激光前列腺剜除术，采用直出式绿激光，设置切割功率W，止血功率40W。在精阜后方行Ω形切口，深至外科包膜层，分别在腺体的5、7点纵行切割沟槽。随后沿包膜将中叶完整剜除后推入膀胱。再从腺体12点纵行切割至包膜，采用低功率激光预离断前列腺尖部尿道粘膜，之后分别剜除左侧叶和右侧叶腺体并推入膀胱。创面彻底止血后置入组织粉碎器，将腺体粉碎后吸出。检查膀胱及输尿管开口未见异常后退镜。观察排尿顺畅，尿线粗，射程远，压腹试验阳性，留置20F三腔尿管。
4.术后2天顺利出院
患者术后安返病房，当晚恢复饮食，膀胱冲洗液清亮，考虑患者高龄，次日继续观察无异常，术后第2天安排出院。嘱患者坚持提肛训练。
5.拔管后排尿功能改善明显
患者术后1周拔除尿管，排尿通畅，尿线粗，无尿等待，夜尿0-1次。尿控良好，轻度尿急，无尿失禁现象。
术后1月复查：尿流率：Qmax值16ml/s，尿流量ml，残余尿量10ml。IPSS评分：6分（轻度），QoL评分：1分（愉快）。
良性前列腺增生症是泌尿外科最常见的疾病之一，患病率随年龄而增加，在30-40岁、50-60岁和60岁男性中分别为8%、40-50%和70%。随着我国人口老龄化，越来越多的患者受此疾病的困扰。传统的经尿道电切手术是以电切环逐层切割腺体至包膜，对于大体积腺体，手术时间长，出血量大，术后膀胱冲洗时间长，并发症风险偏高，且容易残留增生腺体，术后复发率高。经尿道前列腺激光剜除术式则是沿外科包膜将增生腺体整体或分叶剜除，不受腺体体积限制，术中出血量小，术后基本不出血，增生腺体去除彻底，复发率低。根据最新版的中国泌尿外科及生殖系统疾病诊疗指南，对于大体积前列腺（80ml）或难以停用抗凝/抗血小板治疗患者，激光剜除术已成为指南推荐术式。
医院泌尿外科学部针对患者个体情况，结合最新临床证据推荐治疗方案，全面开展了HoLEP/GreenLEP/ThuLEP/PVP/TURP等多种微创手术，能最大程度改善患者排尿症状并保护膀胱功能。在经尿道前列腺激光剜除手术中，采用低功率激光预离断前列腺尖部尿道粘膜，术中注意控制镜体摆动幅度和力度，利用激光切割功能，减少撬拨操作，保护括约肌功能。患者术后恢复迅速，一般1~2天出院，拔管后排尿功能改善明显。
袁清，医院泌尿外科学部派驻第一医学中心泌尿外科副主任，“前列腺增生/下尿路功能障碍”亚专业组长；中国-比利时联合培养博士、博士后，副主任医师，硕士生导师，北京市科技新星，中国免疫学会青年工作委员会委员，中国医师协会器官移植医师分会青年委员，全军器官移植学专业委员会青年委员会副主任委员，《中华器官移植杂志》特约编委；哈佛医院Research-Fellow，荣获哈佛医学院MMSCI项目最佳毕业论文答辩奖、华夏医学科技奖一等奖、“首都优秀青年医生”称号。
门诊时间：
周一下午（三中心：北京市海淀区永定路69号）
周四下午（一中心：北京市海淀区复兴路28号）
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