手的抓、握、捏、持功能发挥是建立在其解剖复杂、组织结构精细基础之上,由不同原因所致的手外伤,轻者遗留瘢痕,重者功能障碍,甚至缺失。因此正确的诊断、有效的治疗尤为显得重要。本节就手外伤(handinjury)诊治的相关内容进行阐述。
应用解剖
可参阅相关解剖学。这里仅就与手外伤诊治有关的手部姿势加以介绍。正常手的姿势有休息位、功能位。手的休息位是手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态,即手自然静止的状态。表现为腕关节背伸10°-15°，轻度尺偏;掌指关节、指间关节半屈曲位,从示指到小指其指腹到手掌的距离越来越小，各指轴线延长线交汇于腕舟骨结节;拇指轻度外展,指腹正对示指远侧指间关节桡侧(图60-1)。其临床意义在于当肌腱损伤后,手的休息位将发生改变。手的功能位是手将发挥功能时的准备体位,呈握球状。表现为腕关节背伸20°-25°,轻度尺偏;拇指外展、外旋与其余指处于对指位,其掌指及指间关节微屈;其余手指略微分开,掌指、近指间关节半屈位,远侧指间关节轻微屈曲,各手指关节的屈曲程度较一致(图60-2)。其临床意义在于严重手外伤术后,特别是估计日后关节功能难以恢复正常,甚至会发生关节强直者,在此位置固定可使伤手保持最大的功能。
损伤原因及特点
1.刺伤由尖、锐利物造成,如钉、针、竹签等。其特点是伤口小,可达深部组织，并可将污染物带入造成感染,可引起神经、血管损伤，易漏诊,应高度重视。
2.切割伤如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐,污染较轻,若伤口过深,可造成血管、神经、肌腱断裂,重者致断指断掌。
3.钝器伤如锤打击.重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱,神经、肌腱、血管损伤,严重者可造成手部毁损。
4.挤压伤不同致伤物表现不同,如门窗挤压可引起损伤表现为甲下血肿、甲床破裂,末节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱伤或脱套伤,同时合并深部组织损伤,多发性骨折，甚至发生毁损伤。
5.火器伤由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质高速、爆炸，烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多.易感染。
检查与诊断
无论手外伤是否合并全身其他损伤，急诊就诊时，检查应遵循全身和局部、系统和组织、存活与功能原则.详尽、动态检查,作出全面的诊断,以防漏诊、误诊,为其处理作好充分的思想和器材准备。
1.皮肤损伤检查
了解创口的部位和性质,是否有深部组织损伤;皮肤是否有缺损及缺损的范围;特别是皮肤损伤后的活力判断至关重要。损伤性质是影响皮肤存活的重要因素,如切割伤，皮肤裂口边缘血供未受破坏。伤口易愈合;而碾压伤，皮肤可呈广泛撕裂、撕脱，特别是潜在撕脱,皮肤虽完好但其来源于基底的血液循环遭破坏,存活受影响。判断皮肤活力有以下方法:
(1)皮肤的颜色与温度:如与周围一致,则表示活力良好。呈苍白、青紫、冰凉者,表示活力不良。
(2)毛细血管回流试验:手指按压皮肤时,呈白色,放开手指皮肤由白很快转红表示活力良好。正常组织撤除压力后,由白色变为潮红色的时间≤2秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。
(3)皮肤边缘出血状况;用无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时,有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血.则活力差。
2.肌腱损伤的检查
由于手部有伸屈肌腱及不同平面之分，当损伤后，表现不一。首先是手部休息位姿势改变.如屈指肌腱断裂，该指伸直角度加大;伸指肌腱断裂,该指屈曲角度加大;屈伸肌腱的不平衡导致手指主动屈伸指功能障碍。特殊部位的肌腱断裂可出现典型手指畸形。在掌指关节部位的屈指深浅肌腱断裂，手指呈伸直位，伸指肌腱断裂时其呈屈曲位;近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节屈曲;中节指骨背侧伸肌腱损伤时远侧指间关节屈曲呈锤状指畸形(图60-3)。对于手腕背伸、掌屈,由于多条肌腱参与活动,其中一条断裂,可不表现功能障碍。对于掌指关节的屈曲活动可由手部骨间肌、蚓状肌屈掌指关节功能替代,当屈指深浅肌腱断裂可不受到影响。
检查指深屈肌腱时,应固定近侧指间关节于伸直位，嘱病人主动屈曲远侧指间关节,若不能主动屈曲,则示该肌腱断裂。当检查屈指浅肌腱时,固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节,若不能则示该肌腱断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈,则浅深肌腱均断裂(图60-4)。拇长屈肌腱的检查是固定拇指掌指关节于伸直位,嘱屈曲拇指指间关节。
3.神经损伤的检查臂丛神经的终末支为正中神经.尺神经和桡神经,支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远,正中尺神经支配手部内在肌及感觉，而桡神经仅支配感觉(图60-5)。
正中神经损伤其运动功能障碍表现为拇短展肌麻痹所致的拇对掌功能及拇、示指捏物功能丧失;感觉障碍位于手掌桡侧半,拇、示、中指和环指桡侧半掌侧,拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧。尺神经运动功能障碍为第3.4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形,骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,即示指与拇指对指时，表现示指近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸.而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲;感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。桡神经损伤感觉障碍位于手背桡侧和桡侧2个半指近侧指间关节近端。
4.血管损伤的检查了解手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动状况。若为动
脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷。毛细血管回流缓慢及消失、动脉搏动减弱或消失。若静脉回流障碍,则表现为皮肤青紫肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。
由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富,因此单独的尺、桡动脉损伤,不易引起手指血供障碍。Allen试验是判断尺、桡动脉吻合通畅的有效方法之一。具体方法:让病人用力握拳,检查者两手拇指用力分别按压阻断腕与前臂交界处的尺,桡动脉,让病人手掌放松伸指,此时手掌部皮肤苍白，然后放开尺动脉,手掌迅速变红。重复上述试验,放开桡动脉，得到相同结果则表明尺桡动脉吻合通畅。否则，可能为动脉损伤或解剖变异。
5.骨关节损伤的检查骨关节损伤表现与骨折总论相同。X线平片检查最为重要,除常规正侧位摄x线平片外,还应加特殊体位摄照。如:斜位、舟骨位以防骨的重叠阴影干扰。CT检查适用于复杂腕骨骨折,MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。
检查手部各关节活动时,以关节伸直位为0°,注意双侧对比。不同关节活动度不一,正常情况下,腕关节掌屈50°~60°,背伸50°~60°,桡偏25°~30*,尺偏30°-40°。两腕关节活动度的对比,可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°,一般为30°-40°,指间关节为80°~90°。拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°,内收至示指近节桡侧为0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。手指掌指关节屈曲80°~90°,过伸0°~20°;近侧指间关节屈曲90°~°，伸0°;远侧指间关节屈曲70°~90°,伸0°。手指以中指为中心,远离中指为外展,靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°~40°。
现场急救
手外伤现场急救处理原则包括止血,创口包扎，局部固定和迅速转运。
1.止血手外伤创面出血,甚至腕平面的尺,桡动脉断裂出血，均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死;另外若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断,出血会更加严重，故这是一种错误的方法。
2.创口包扎采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或消炎药物。
3.局部固定:可因地制宜、就地取材,如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上,以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。
4.迅速转运赢得处理的最佳时间。
治疗原则
1.早期彻底清创与开放性创伤和开放性骨折内容基本相同。由于手的解剖结构复杂、活动灵活、功能要求高等特点,决定了手部清创的特殊性。清创应在良好的麻醉和气囊止血带控制下进行,从浅到深层.按顺序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊，以利修复和防止进一步损伤组织。
2.组织修复清创后,应尽可能一期修复手部的肌腱神经、血管、骨等组织。应争取在伤后6~8小时内进行,若受伤超过12小时,创口污染严重,组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件，则可延期(3周左右)或二期修复(12周左右)。影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折关节脱位应及时复位固定。
3.一期闭合创口皮肤裂伤，可直接缝合。若碾压撕脱伤要根据皮肤活力表现判断切除多少,当皮肤缺损时，其基底软组织良好或周围软组织可覆盖深部重要组织，可采用自体游离皮肤移植修复。若神经、肌腱,骨关节外露应采用皮瓣转移修复。少数污染严重，受伤时间长.感染可能性大的创口，可在清除异物和明显坏死组织后用生理盐水纱布湿敷或负压闭合引流或冲洗处理,观察3~5天,再次清创，延期修复。
4.术后处理在手功能位包扎创口及固定。固定时间依修复组织的不同而定,肌腱缝合后固定3~4周，神经修复4周.关节脱位3周,骨折4~6周。术后10-14天拆除伤口缝线。组织愈合后应尽早拆除外固定.开始主动和被动功能锻炼,并辅以物理治疗，促进功能早日恢复。合理药物治疗如抗生索、破伤风抗毒血清、镇痛药、消肿药等。
手部骨折与脱位治疗
治疗的最终目的是恢复手的运动功能，治疗原则包括骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼。掌、指骨骨折及关节脱位多为开放性损伤,而腕舟骨骨折和月骨脱位多为闭合性损伤。
对于开放性的骨折脱位,无论创口情况和损伤的严重程度如何，均应立即复位，同时修复撕裂的关节囊、韧带。常用的手部骨折固定方式有克氏针、微型钢板螺钉、微型外固定支架等(图60-6)。
闭合无明显移位骨折或经复位较稳定骨折可采用非手术治疗,固定时间4~6周。末节指骨骨折,多无明显移位,一般不需要内固定。末节指骨远端的粉碎性骨折可视为软组织损伤处理,如有甲下血肿,可在指甲上剌孔引流，达到减压和止痛的目的。
肌腱损伤修复
肌腱是关节活动的传动装置,其损伤将严重影响手功能,因此无论是伸屈肌腱在任何区域损伤均应一期修复。由于肌腱愈合机制特点,术后极有可能产生粘连,故在缝合方式和材料方面有其特殊性。伸肌腱具有腱周组织而无腱鞘，术后粘连较轻。屈肌腱特别是从中节指骨中部至掌横纹，即指浅屈肌中节指骨的止点到掌指关节平面的腱鞘起点,亦称“无人区",此区有屈指深、浅肌腱且被覆腱鞘,肌腱损伤修复术后容易粘连,过去多主张切除指浅屈肌腱,随着对肌腱愈合机制研究,现主张对“无人区"深浅屈肌腱均应修复,腱鞘也一并修复。肌腱缝合方式很多,其中双“十"字缝合法、Kessler缝合法、改良Kessler缝合法常用(图60-7)。近年来多主张采用显微外科缝合法,其目的是尽量减少对肌腱血供的影响，有利于肌腱愈合。
肌腱缝合后一般应固定3~4周,期间可在医生指导下主动伸指、被动屈指,待肌腱愈合后，拆除固定进行功能锻炼并辅以理疗。若粘连发生，尚需经过3~6月系统康复治疗,若功能未改善,则行肌腱松解术。
神经损伤修复
手部开放性神经断裂,在具备一定技术和修复的条件下,应尽量在清创时一期修复，否则,清创缝合后应及时转院,待2~3周后,伤口无感染再行修复。若创口污染重或合并皮肤缺损,可在清创时将神经两断端的神经外膜固定于周围组织，防止神经退缩,以利于二期修复(详见第周围神经损伤)。
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