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1.老年人无痛性肉眼血尿，首先应考虑
A.泌尿系肿瘤
B.泌尿系畸形
C.泌尿系感染
D.泌尿系结石
E.泌尿系结核
2.男，55岁，间歇性全程无痛肉眼血尿2个月。静脉尿路造影可见右肾盂充盈缺损。首先考虑的疾病是
A.肾盂肾炎
B.肾结石
C.肾结核
D.肾癌
E.肾盂癌
3.前列腺癌筛查最常用的方法是
A.盆腔CT
B.盆腔MRI
C.前列腺特异性抗原检测
D.前列腺穿刺
E.静脉尿路造影
4.膀胱Ta期乳头状癌的治疗方法首选
A.膀胱全切除
B.膀胱部分切除
C.局部化疗
D.膀胱灌注化疗
E.经尿道膀胱肿瘤切除术
题目解析
第1题：老年患者出现无痛性肉眼血尿，首先考虑泌尿系统肿瘤，特别是膀胱肿瘤（A）。
第2题：患者老年男性，出现无痛性肉眼血尿，高度考虑肿瘤且IVU肾盂可见充盈缺损，考虑肿瘤在肾盂部可能性大（E）。
第3题：前列腺癌筛查主要依赖直肠指检、PSA、超声引导下的前列腺穿刺，其中PSA是最为简便的方法（C）。
第4题：膀胱癌Ta期尚未发生浸润，手术治疗应选择经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）（E）术后可行膀胱灌注化疗。
知识点详解
泌尿男性生殖系统肿瘤最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤
一、肾肿瘤
成人肾肿瘤绝大部分是肾癌，婴幼儿恶性肿瘤最常见的是肾母细胞瘤。
1.肾癌
（1）病理
①肾癌的组织病理多种多样，透明细胞癌是其主要构成部分，约占肾癌85%。
②约半数肾癌同时有颗粒细胞和梭形细胞两种细胞；以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大，较少见。
③肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，可经血液和淋巴转移至肺、肝、骨、脑等；淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
（2）临床表现
①血尿、疼痛和肿块：
间歇无痛肉眼血尿（常见），表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂；
疼痛常为腰部钝痛或隐痛；
血块通过输尿管时可发生肾绞痛；
肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及；
*多数病人仅出现上述症状的一项或两项，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
②副瘤综合征
常见有发热、高血压、血沉增快等；其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。
③转移症状
病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等。
（3）诊断
①血尿、疼痛和肿块
是肾癌的主要症状，出现上述任何一项症状，即应考虑肾癌的可能。
②影像学
B超：发现肾癌的敏感性高；可发现临床无症状的早期肿瘤。
X线检查：泌尿系统平片（KUB）可见肾外形增大；静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂出现不规则变形、狭窄、移位或充盈缺损；对体积较小，B超、CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查，必要时注入肾上腺素。
CT：对肾癌确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
MRI：对肾癌诊断的准确性与CT相仿。
（4）治疗
①根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
②肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。
③肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。
④对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。
⑤免疫治疗。
2.肾母细胞瘤
肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。
（1）病理
①可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜。
②常有出血与梗死，间有囊腔形成。
③是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤，间质占绝大部分。
④可经淋巴转移或者血行转移，以肺转移最常见。
（2）临床表现
①腹部肿块最常见最重要的症状，肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度。
②血尿：约1/3病人有镜下血尿，其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。
③晚期常有贫血、消瘦、恶心、呕吐等恶病质。
（3）诊断
上腹部光滑肿块是重要线索，B超、X线、CT、MRI对诊断有决定意义。
（4）治疗
①是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。
②早期行患肾切除术，术前化疗，术后放疗；综合治疗可显著提高术后生存率。
3.肾盂肿瘤
（1）病理
多数为移行细胞乳头状肿瘤，中等分化的乳头状肿瘤最常见，常有早期淋巴转移，鳞癌和腺癌少见。
（2）临床表现
①发病年龄多数为40～70岁，男:女约2:1。
②早期可出现间歇无痛性肉眼血尿，少数为镜下血尿。
③1/3有腹部钝痛。
④晚期常有体重减轻、贫血、水肿、腹部肿物及骨痛等转移症状。
（3）诊断
①体征常不明显，尿细胞学检查可以发现癌细胞。
②静脉尿路造影可发现肾内充盈缺损；必要时可行逆行肾盂造影；B超、CT、MRI检查对鉴别诊断有重要价值。
③输尿管肾镜课直接观察到肿瘤并可活检作病检。
（4）治疗
标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁，孤立肾或对侧肾功能已受损，经活检细胞分化良好、无侵润的带蒂乳头状肿瘤可作局部切除。
二、膀胱肿瘤
1.病理
细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。
（1）组织类型：95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%～3%；近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。
（2）分化程度：尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。
（3）生长方式：分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌；原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象；移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润；鳞癌和腺癌为浸润性癌；不同生长方式可单独或同时存在。
（4）浸润深度：肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据；根据癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），TNM分期标准分为：
①表浅膀胱癌
Tis→原位癌；Ta→无浸润的乳头状癌。
T1：浸润粘膜固有层；
②非表浅膀胱癌
T2（浸润肌层）→T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）。
T3（浸润膀胱周围脂肪组织）→T3a镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织，T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织。
T4：浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。
（5）肿瘤的扩散
①主要向膀胱壁内浸润。
②淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结。
③血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。
④肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。
2.临床表现
（1）发病年龄大多数为50～70岁；男:女约为4:1。
（2）血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状；常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止；出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例；非上皮性肿瘤血尿一般较轻。
（3）尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。
（4）浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退；广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重↓、衰弱等症状。
（5）鳞癌和腺癌为浸润性癌，恶性度高，病程短，预后不良，鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致。
3.诊断
中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。
（1）尿液检查
尿细胞学检查易发现脱落的肿瘤细胞，可作为血尿的初步筛选。
（2）影像学检查：
①B超可作为病人的最初筛选。
②IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响；
③CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。
（3）膀胱镜检查
膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，必要时应作肿瘤活检送病理活检；膀胱镜+活检是确诊膀胱癌的最主要方式。
（4）膀胱双合诊
可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。
4.治疗
（1）原则
①以手术治疗为主。
②Ta、T1及局限的分化较好的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。
③较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。
（2）表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗
①原位癌（Tis）可行化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，同时应密切随诊；原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。
②Ta、T1期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）为主要治疗方法；术后可采用膀胱内药物灌注治疗。
（3）浸润肿瘤（T2、T3、T4期）的治疗
①T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术。
②T3期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术。
③T4期浸润性癌常失去根治性手术机会，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。
三、前列腺癌
1.病理
（1）前列腺癌98%为腺癌，起源于腺细胞，其他少见的有移行细胞癌、鳞癌、未分化癌等。
（2）前列腺的外周带是癌最常发生的部位，大多数为多病灶，易侵犯前列腺尖部。
（3）大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出；发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤（HGPIN），可能是前列腺癌的癌前期病变。
（4）前列腺癌可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆为最常见。
（5）前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，后期可发展为雄激素非依赖型前列腺癌。
（6）前列腺癌现多采用TNM分期系统，分为4期：T1（a、b、c）、T2（a、b、c）、T3（a、b）、T4期。
2.临床表现
前列腺癌多数无明显临床症状，常在体检直肠指检或检测血清PSA值升高进一步检查被发现，也可在前列腺增生手术标本中发现。
（1）可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。
（2）血尿少见，少数病人以转移症状就诊。
（3）前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。
（4）其他晚期症状有贫血、衰弱、下肢浮肿、排便困难、少尿或无尿等。
3.诊断
（1）直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。
（2）CT、MRI、X线、IVU、全身核素骨显像等。
（3）确诊依靠经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检，根据所获组织有无癌作出诊断。
4.治疗
（1）前列腺手术标本中偶尔发现的局限性癌（T1a期），仅随诊。
（2）局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）的癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的病人。
（3）T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，配合抗雄激素制剂间歇治疗可提高生存率。
（4）放射性核素粒子（如I）植入治疗主要适用于T2期以内的前列腺癌，外放射治疗对前列腺癌的局部控制有效，适用于局部有扩散的前列腺癌，尤其适用于内分泌治疗无效的病人。
（5）对内分泌治疗失败的病人也可行化学治疗，但总的效果并不理想。
（6）前列腺癌是男性老年疾病，一般发展缓慢，病程较长，一般不主张对75岁以上，预测寿命低于10年的病人行根治性前列腺切除术。
四、睾丸肿瘤
1.少见，是未20～40岁青壮年男性最常见实体肿瘤，几乎均为恶性。
2.原发性睾丸肿瘤=睾丸生殖细胞肿瘤（90～95%）+非生殖细胞肿瘤，其中精原细胞瘤最多。
3.易误诊为急性附睾炎、睾丸炎、睾丸囊肿、鞘膜积液。
4.主要检测AFP、β-HCG，无需睾丸穿刺活检；B超、CT用于鉴别。
五、阴茎癌
1.绝大多数是鳞状细胞癌，基底细胞癌和腺癌少见；凯腊增殖性红斑是原位癌变；阴茎癌分为乳头型和结节型两种；
2.阴茎癌主要通过淋巴转移，可转移至腹股沟、股部及髂淋巴结等处。
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