张雪培，可方，王声政，张二伟，张绍谨，卢玉东，李付军
（医院泌尿外科）
本文刊登于《现代泌尿外科杂志》年2期临床研究栏目
近年来，经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）治疗复杂肾结石及输尿管上段结石，已被大多数医生认可并接受，而PCNL术中及术后出血则成为一个突出的问题，如何减少经皮肾镜出血，增加手术安全，对经皮肾镜手术的发展有着重要意义。本研究收集了我院年12月至年12月例经皮肾镜手术的资料，并探究影响PCNL出血的多种因素。
1资料与方法
1.1一般资料本组例手术为同一医师所行，其中男例，女例，年龄3～86岁，平均（49±9.7）岁。其中肾结石例，肾结石合并输尿管上段结石例，输尿管上段结石16例。肾结石直径0．9～5．2cm，平均（2.5±1.3）cm输尿管结石直径0.8～2.7cm，平均(1.3±0.5)cm。合并高血压例，糖尿病例，肾功能不全97例，尿路感染例。肝功能不全75例。同侧肾脏有既往手术或体外碎石史例。术前行CT、IVP、KUB、超声等检查，并查血常规、电解质、肾功能、尿培养、血凝等，术后复查血常规。并发尿路感染者，术前行抗感染治疗后再行手术。
1.2手术方式患者插管全麻后，取截石位，在膀胱镜直视下逆行插入5F~6F输尿管导管，改为俯卧位，将腰背部稍垫高成拱形，经输尿管导管注人生理盐水形成人工肾积水，在B超下，穿刺点选第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，根据结石及积水情况选取穿刺目标肾盏。穿刺后置入金属导丝，用扩张器将通道依次扩张至16F或24F，留置扩张鞘，建立通道。通过通道查看结石位点，选择超声探杆、气压弹道、钬激粉碎结石，或用两叶钳取出结石，手术结束前用超声检查是否有结石残留，仍有结石残留的患者，可建立多通道取石或二次取石，对于不容易取到的小结石，部分患者术后也可行体外碎石。术后放置20F肾造瘘管（部分患者未留置肾造瘘管）及双J管。
1.3统计学方法采用SPSS21．0统计软件处理数据，首先对可能引起出血的因素采用单因素分析。单因素分析主要采用chi-square检验、Fisher检验、t检验及方差分析等。对于单因素分析中有统计学意义的因素，再进行多因素分析。以P0．05为差异有统计学意义。
1.4变量的定义肾积水程度通过超声进行分类，分为无积水、轻度、中度、重度积水。术中并发症主要指肾盂及肾盏穿孔、肾盏撕裂、肾实质及黏膜损伤等。既往手术史包括同侧肾脏既往开放手术或体外碎石史。泌尿系感染标准为：清洁中段尿培养的细菌菌落计数≥/mL。
术前查血常规，术后第1天复查血常规，输血病例输血结束4h内复查血常规。患者血红蛋白下降量(g／L)=术前血红蛋白量一术后血红蛋白量。输血患者，以每单位红细胞提升血红蛋白10g／L计算，血红蛋白下降量(g／L)=术前血红蛋白量一术后血红蛋白量一输血单位×10g／L。
各自变量定义如下：年龄（50、≥50）岁，性别（男、女），BMI（≤25、25~30、≥30）Kg/m2，高血压（有、无），结石类型（鹿角形结石、非鹿角形结石），肝功能不全（有、无），糖尿病（有、无），血肌酐（≤、）umol／L，泌尿系感染（有、无），肾脏手术史（有、无），肾实质厚度（≤10、10）mm，肾积水程度（无／轻度、中度／重度），通道入路（上盏、中盏、下盏），通道数目（单通道、多通道），通道大小（16、24）F，手术时间（≤60、60~90、≥90）min，术中操作并发症（有、无），手术分期（一期手术、多期手术）。
2结果
2.1治疗结果例无中转开放及死亡。采用16F通道38例，24F通道例。平均失血量（±94）mL，血红蛋白平均下降量为9.8g/L；输血24例，输血率为2.95％；15例行选择性肾动脉栓塞。平均手术时间（53±10.8）min。术后6～48h拔除尿管，肾造瘘管引流较少，则推迟拔除导尿管时间，术后5d复查腹部平片，若无结石残留且尿液清亮，或残留结石0．5cm，7d拔除肾造瘘管。出血患者首先给予保守治疗：绝对卧床休息、夹闭肾造瘘管、止血药物及输血治疗等，若经保守治疗无效，则行超选择性栓塞治疗控制出血。
2.2统计学结果单因素分析中，影响血红蛋白下降的主要因素见表1，其他因素P值均大于0.05，无统计学意义。多因素分析中，术中并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病显著增加PCNL血红蛋白下降的风险(表2)。
3讨论
随着PCNL技术的日渐成熟，PCNL已成为治疗复杂肾结石的首选方法[1-3]。PCNL主要并发症有出血、发热、周围器官损伤等[4-5]，其中术中术后出血是最主要的并发症之一[6]。据文献报道，PCNL的输血率变化极大，介于1%和55%之间[7-10]，且显著影响PCNL出血的因素尚无定论。本研究结果显示术中并发症、鹿角形结石、多通道、合并糖尿病更容易引起PCNL术中及术后出血。
鹿角形结石是引起经皮肾镜出血的主要因素。本研究中鹿角形结石患者出血风险显著增加：鹿角形结石需要更多的手术时间和通道以便于取石，且术中寻找不同肾盏内的结石时，硬镜摆动角度过大会导致肾脏实质及肾盏颈部损伤而致出血量增加。TOLGAAKMAN等[11]认为接受PCNL的鹿角形结石患者出血风险是非鹿角形患者的2.5倍。其他大多此类研究亦表明鹿角形结石更容易引起PCNL出血。
本研究显示多通道取石导致PCNL出血风险较单通道取石要显著增加，且出血风险是其2.73倍。一般来说需要建立多通道的手术患者，结石都较为复杂，手术时间更长，术中并发症发生的概率也较大。同时，多通道的建立也会造成动静脉瘘、假性动脉瘤发生的概率增加，从而引起出血，严重者甚至需介入治疗。但需注意的一点是，若一味追求单通道取石而导致盏颈撕裂等情况时，同样会引起出血，因此建立通道的数目应视具体情况而定。RamóndeFataF等[12]研究中，PCNL出血甚至只与通道数目以及穿刺入路有关。
患者合并糖尿病是否会增加PCNL出血风险存在争议。本次研究中，结果显示糖尿病会增加PCNL术中及术后出血。糖尿病可以导致血管病变，基底膜增厚，血管脆性增加，且糖尿病患者往往合并有动脉硬化或凝血功能障碍，当血管壁受到损伤时极易发生出血，因此合并糖尿病患者术前应先行降糖治疗，降低出血风险。但FALAHATKAR等[13]研究认为合并糖尿病不会增加PCNL出血等并发症风险。而FULLEr等[14]通过对97例正常体重患者与97例肥胖患者行对照研究，发现PCNL术后二者平均血红蛋白下降分别为4.2mg/dL、4.9mg/dL，有统计学意义（P=0.）。
本研究中，出现术中并发症的患者，其出血的风险是未出现术中并发症患者的4.6倍。常见的术中并发症有肾盂及肾盏穿孔、肾盏撕裂、肾实质及黏膜损伤等，发生这些情况时较易引起出血，此时应先行止血，或待视野清楚后再行碎石。对于伴有复杂结石的患者也可分多次手术取石，从而避免一味追求一期手术清石率，而增加手术时间、手术并发症以及出血风险。虽然SeitzC等[15]研究也认为术中并发症对PCNL出血有显著意义，但其他大量文献也有不同的结果。
此次研究中，80%的入路选择为上盏入路，穿刺入路的选择未对PCNL出血有显著影响。PCNL穿刺入路的选择则是一个有趣的问题，虽然自上盏穿刺更容易损伤肾后段动脉，但据文献报道，经上盏穿刺反而不容易导致出血。LIHL等[16]通过对例接受PCNL患者的研究发现，以上盏为入路能得到更高的结石清除率，因为它更容易进入到肾的集合系统，可作为PCNL治疗复杂性肾结石的理想方法；而RAMóNDEFATA等[14]研究则表明以中盏为穿刺入路更容易引起出血。经上盏穿刺能曝光多数的肾盏和肾盂，且有更大的可能达到肾盂输尿管连接部和输尿管上段，另外沿着肾脏长轴操作时肾镜与肾脏扭矩较小，不容易引起出血，相反经中盏穿刺则容易发生盏颈撕裂、肾实质受损等术中并发症而导致出血。因此，必要时行上盏穿刺不失为一个好的选择。
参考文献:
[1]LIL,ZHANGY,CHENY,etal.Amulticentreretrospectivestudyoftranscatheterangiographicembolizationinthetreatmentofdelayedhaemorrhageafterpercutaneousnephrolithotomy.[J].EuropeanRadiology,,25(4):-.
[2]潘铁军,谢旭敏,李功成等.24F球囊扩张法经皮肾镜取石术处理鹿角形结石的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,,35(12):-.
[3]LIL,ZHANGY,CHENY,etal.Amulticentreretrospectivestudyoftranscatheterangiographicembolizationinthetreatmentofdelayedhaemorrhageafterpercutaneousnephrolithotomy.[J].EuropeanRadiology,,25(4):-.
[4]KYRIAZISI,PANAGOPOULOSV,KALLIDONISP,etal.Complicationsinpercutaneousnephrolithotomy[J].WorldJournalofUrology,,52(4):-7.
[5]JJDLR,OPONDOD,DAELSFP,etal.CategorisationofComplicationsandValidationoftheClavienScoreforPercutaneousNephrolithotomy[J].EuropeanUrology,,62(2):–.
[6]王磊,徐伟,王宏辉，等.经皮肾镜取石术后肾出血的急诊动脉栓塞治疗[J].实用放射学杂志,,(7):-.
[7]LIJ,XIAOB,HUW,etal.ComplicationandsafetyofultrasoundguidedpercutaneousnephrolithotomyincasesinChina[J].ChineseMedicalJournal,,(24):-.
[8]RENM,ZHANGC,FUW,etal.BalloondilationversusAmplatzdilationduringultrasound-guidedpercutaneousnephrolithotomyforstaghornstones.[J].ChineseMedicalJournal,,(6):7-.
[9]FIRAS,SHAKIR.EvaluationoffactorsaffectingdelayedrenalbleedingafterPCNLandtheroleofconservativemanagementforthatbleeding.[J].BasrahJournalofSurgery,,19(2):34-39.
[10]LEEJK,KIMBS,PARKYK.Predictivefactorsforbleedingduringpercutaneousnephrolithotomy.[J].KoreanJournalofUrology,,54(7):-.
[11]AKMANT,BINBAYM,SARIE,etal.FactorsAffectingBleedingDuringPercutaneousNephrolithotomy:SingleSurgeonExperience[J].JournalofEndourology,,25(2):-.
[12]RAMóNDFF,PéREZD,RESEL-FOLKERSMAL,etal.AnalysisoftheFactorsAffectingBloodLossinPercutaneousNephrolithotomy:ARegistryoftheSpanishAssociationofUrologyintheSupinePosition.[J].ActasUrologicasEspanolas,,37(9):-.
[13]FALAHATKAR,S;,MOGHADDAM,KG.Factorsaffecting北京哪间白癜风医院最好哪里治疗白癜风比较好
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