鱼鳞病是一种常见的遗传性角化障碍性疾病，通常表现为皮肤干燥、粗糙，伴少量细碎鳞屑，严重者可出现褐色菱形或多角形鳞屑，状如鱼鳞，并伴有不同程度的瘙痒。寻常型鱼鳞病是鱼鳞病最常见类型，在我国发病率达2.29%，部分患者可终身发病，其导致的容貌缺陷及瘙痒等症状会使患者产生抑郁、焦虑、挫败、愤怒、自卑等情绪。目前西医以温和、保湿、轻度剥脱为治疗原则，外用药可控制症状，但停药易复发，治疗效果多不理想。本病有明显的季节相关性，冬重夏轻，中医从血论治，以内服中药、中成药及中药外洗等方法可控制病情，但缺乏季节相关治疗调护方案。本文从鱼鳞病季节性规律着手，根据中医学天人相应、四时调护等理论，探讨病因病机与临床特点，为本病的防治提供相关思路。
1.鱼鳞病的季节性规律
鱼鳞病相当于中医学“蛇皮癣”，亦称“蛇皮”“蛇身”“蛇体”“胎垢”等，病因大致为风、火、毒。本病可因外感风邪、客于肌腠，使气血痞涩，肌失濡养所致。《诸病源候论·蛇身候》言：“蛇身者，谓人皮肤上如蛇皮而有鳞甲，世谓之蛇身也。此由血气痞涩，不通润于皮肤故也……蛇皮者，由风邪客于腠理也。人腠理受于风则闭密，使血气涩浊，不能荣润，皮肤斑剥。其状如蛇鳞，世呼蛇体也。亦谓之蛇皮也。”《串雅内外编》载：“皮肤如蛇皮、鳞甲之状。由气血痞涩，亦曰胎垢。”若素有郁热，又外感风邪，热久伤津耗血，肌失濡养也可引发本病。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“火邪内郁，表虚之人，感受风邪，袭入皮肤……亦能消耗血液，肤如蛇皮。”若外感毒邪，遂伤肺气，肺气有伤无法疏布津液，肌失濡养亦可导致发病。前人多从血瘀、血燥等方面论治本病，但对本病与季节变化的关系并无相关解释。从血分论治本病并不充分，可从脏腑角度论治，根据本病其好发部位与经络皮部的对应关系，联系四时，对鱼鳞病进行季节防治。此外，主要表现为皮肤粗糙、脱屑的皮肤疾病可从玄府论治，且玄府亦有确切的季节规律。
1.1 基于血分
1.1.1精亏血燥：以皮肤干燥、鳞屑为主要临床表现的疾病如面游风、鹅掌风等，多由血燥血不能荣养肌肤引起，可以从血燥角度解释鱼鳞病的临床表现。鱼鳞病多幼时发病，因先天禀赋不足，精血亏虚，血虚生燥；或素有郁热，外感风邪，久热伤津耗血，难以荣养肌肤，故为病。刘完素对补充《素问》的“病机十九条”言：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”而手阳明燥金乃肺与大肠之气，秋季五行属金，燥为秋所主，秋冬时外燥加剧，内外燥合，伤津耗液，不利于肌肤的荣养，导致病情加重；而春夏之时，燥气不著，肌肤濡养可得到改善，所以病情相对减轻。
1.1.2瘀血阻络：《金匮要略》有“肌肤甲错、肌若鱼鳞”的描述，而且多认为此症状由“内有干血”形成。胡希恕认为，“干血”指积久的瘀血，肌肤甲错为干血之候。《诸病源候论》《串雅内外编》等提出的“气血痞涩”“血气涩浊”也说明本病由气血运行不畅、脉络阻滞引起。血瘀时气机升降失常，津液疏布失常，难以荣养肌腠，故为病。冬主气为寒，寒主收引，正如杨上善《黄帝内经太素》对“寒多则涘泣”的解释为“冬月寒甚，则经脉涘泣，涘泣不通”，冬季寒冷导致气血运行更加不利，从而加重血瘀，导致本病冬季加重；而夏季主火，有助于血的运行，血瘀状况改善，所以本病病情在夏季时缓解。
1.2 基于脏腑
1.2.1心：从血分的论述可知本病与“血”相关，而与“血”关系最为密切的脏腑非心莫属，《内经》提出“心主血脉”者，当属《素问·痿论篇》云：“心主身之血脉”；《素问·六节藏象论篇》又云：“心者……其充在血脉”，均说明心与血脉之间的对应关系。当心主血脉功能失常时，会出现血虚或血涩滞不畅从而无法更好地濡养肌腠，均可导致本病加重。夏季应火属心，夏季时心的生理功能得到充分发挥，血行相对充足且流利，可以更好地濡养肌腠，所以病情缓解；反之，冬季为寒时水盛，水克火，所以冬季时心的生理功能受到一定抑制，导致血行不畅，不利于濡养肌表，从而病情加重。
1.2.2肺：《素问·痿论篇》载：“肺主身之皮毛。”因肺与皮毛相应，本病病及肌表，故与肺脏必然相关。《医碥》云：“皮肤索泽枯索而不润泽也，由精血枯涸，清燥润肺可也。”说明皮肤干燥粗糙的症状可从肺入手诊治。陈士铎《辨证录》亦云：“身体干枯，皮肤燥裂，宛如蛇皮之斑，此蛇祟也……肺属气，肺气尽为蛇妖所吸，则肺气不能生津，津枯则肺无所养。皮毛者，肺之所主也，内既不能养肺，肺将何津以养皮毛乎。”说明皮肤如蛇皮样改变的症状可由肺气不足引起，肺气不足而无所生津，更无法将津液濡养于皮毛。冬季寒盛，寒性收引，冬主封藏，导致肺所主皮毛闭塞，即滋养肌肤的通路受阻，故本病于冬季加重；而夏时热，通路疏通，津液濡养肌肤的功能得到改善，所以病情可相对缓解。
1.3 基于经络
本病主要发生于四肢的伸侧及背部，尤以胫前最为明显。《素问·阴阳应象大论篇》记载：“清阳实四肢，浊阴归六腑。”张景岳《类经》中对“清阳实四肢”解释为“四肢为诸阳之本，故清阳实之。”《灵枢经·经脉》记载了手足各条阳经的循行：“大肠手阳明之脉……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”“胃足阳明之脉……下膝膑中，下循胫外廉”“小肠手太阳之脉……直上循臂骨下廉，出肘内侧两筋之间，上循臑外后廉”。根据阳经走行“上肢外侧的是手三阳经，下肢外侧的是足三阳经”，“皮毛肤肉，在外为阳；筋骨脏腑，在内为阴”，可知鱼鳞病好发部位与阳经在四肢的走行位置对应，即阳经皮部在四肢的分布处，如皮损最易好发的胫前部位正是足阳明胃经循行处。另外，《内经知要》对“清阳实四肢”的解释“阳位乎外，阴位乎内，腠理四肢皆在外者，故清阳居之”，说明四肢伸侧面即为相对的“阳位”，而另一好发部位背部是足太阳膀胱经及督脉的走行之处，同理背部之皮毛肤肉亦为“阳位”。本病可由风邪客于腠理引发，风邪又易袭阳位，即为四肢伸侧及背部好发本病的原因。
《黄帝内经太素》曰：“冬之三月，主肾脏，足少阴用事，阳虚阴盈。”冬时为足少阴肾所主，整体表现为阴强阳弱，位于四肢伸侧及背部走行的阳经在冬季相对偏虚，所发挥的生理功能也就偏弱。《素问·金匮真言论篇》言：“北风生于冬……冬气者病在四肢。”当阴盛阳虚之冬时，冬所主之寒气更易侵袭和影响气薄的四肢，即寒邪更易影响阳经所对应的皮部，在阳经功能本就偏弱的时节，更阻碍了阳经功能的发挥，从而气血运行不利，对应的皮部所依赖的气血之源不足，失于濡养，所以本病于冬季加重；而夏季为手太阳小肠所主，阴虚阳盈，夏之主气为火，阳经功能得到发挥，所对应皮部之气血供应充足，皮部得以濡养，而邪气亦不易侵犯，所以病情会减轻。
1.4 基于玄府
《素问·水热穴论篇》言：“所谓玄府者，汗空”；《针灸甲乙经》将“汗空”记载为“汗孔”，《黄帝内经太素》对此注释为“汗之空名玄府者，谓腠理也”，由以上论述可知玄府即指代卫气所主之腠理、汗孔。冬主寒，寒主收引，如《素问·举痛论篇》所云：“寒束其外，则腠理闭密。”黄元御《素问悬解》中记述更为细致，曰：“因寒气在表，上焦不得通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通（玄府，汗孔），卫气不得泄越。”在冬季，因寒主收引导致腠理闭塞，进而汗液无法濡润肌表，无汗而燥，所以冬季病情会加重；而夏季热，则玄府开泄腠理疏通，汗液易于濡润肌表，所以病情缓解。
刘完素提出，“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，认为玄府是气升降出入的道路及门户，影响着气液、血脉、荣卫、精神的运行。单媛莉等通过对玄府理论的深入探讨认为，玄府是具有流通气液、渗灌气血和运转神机的至微至小的微观结构，是气、血、津、神运行的道路。黄南等提出，当从玄府论治本病，重在疏通玄府。玄府郁闭，气失通利，无以将津液疏布至肌腠，从而润养失职；而玄府亦为血行之路，闭则血行不利，血行不畅则无以濡养肌表。当冬季时，寒气主时，玄府郁闭，气血津液均运行疏布不利，所以病情加重；而夏季主火阳盛，易开玄府之门，气血津液得以疏布运行，使得肌肤得养，故病情相对减轻。
2鱼鳞病的季节性治疗与调护
2.1 从脏腑论治与调护
2.1.1从心论治：
夏季与心相应，此时阴虚阳盛。结合从心论治及从皮部论治而言，夏季心主血脉功能正常时，阳经功能亦盛，本病可减轻，反之在冬季二者功能偏弱，导致病情加重，所以当“阳虚”病机导致本病发生的情形时，须在治疗时注意温阳通经。张秋才在治疗本病常规的养气活血祛风法的基础上配合温阳通督法，收效甚速。
同时本病的预防与调护也须顺应夏时来养阳。《素问·四气调神大论篇》记载：“夏三月……逆之则伤心……冬至重病”，若不顺应夏之天时所对应的养生之道，冬季到来时则会得重病；又载：“逆夏气，则太阳不长，心气内洞”，张景岳对此解释为“故逆夏气，则太阳之令不长，而心虚内洞，诸阳之病生矣”。《素问·四气调神大论篇》曰：“夏三月……夜卧早起，无厌于日，使志无怒，使华英成秀，使气得泄，若所爱在外，此夏气之应，养生之道也。”如此诸阳可以得养，从脏腑角度看，心的生理功能得到充分发挥，从而血脉对肌肤的濡养功能增强；从经络角度看，阳经的功能得以增强，所对应的皮部得以濡养，所以顺应夏时的生存方式会对本病调护有一定的帮助。
2.1.2从肺论治：
从肺论治的方法在陈士铎《辨证录》中已有论述，肺气得养才能使津液疏布至皮毛，在用逐蛇汤解毒后，用四君子汤加二冬、百合、沙参以达健脾补肺、滋阴润燥之效。当考虑本病患者由肺气失养，进而失于濡养肌肤所致时，可参此法。另外在调护方面，孙思邈曾言：“夏七十二日省苦增辛以养肺气”，说明欲养肺气时，可在夏季时少进食苦味食物，多进食辛味食物，因夏季为火主之时，而苦味属火，多进食苦味易助火克金，从而不益于养肺气；辛味属金，适当多进食辛味食物则会防止火乘金，从而利于肺气得养。多食辛味指常人在夏季的调护，而根据本病情况应再做细分。因为鱼鳞病患者除可能存在肺气失养的问题外，还可能有肺中津液不足的问题，此时便不适合过食辛味，恐食辛味会伤津。在做季节相关的调护指导时，还应仔细辨别，当肺中津液充足，因肌腠皮毛输布不利造成本病时，可于夏季多进食辛味食物以使津液输布畅通，从而从总的程度上减轻本病，当冬季来临时本病也会得到改善。而因肺中津液亏虚且肺气不足造成本病时，则需在滋肺阴润燥的基础上适当加用辛味食物，如常进食百合、山药等食物，同时配合进食葱、姜、蜀椒等常见的辛味食物来防治本病，进而达到缓解病情的效果。
2.2 从经络论治与调护
中医学主张“冬病夏治”，夏季正是改善本病的良机，夏季阳经功能强，津液更易布于表，病情更易于改善。鱼鳞病主要临床表现是皮肤干燥、粗糙有鳞屑，本病最迁延难愈的部位一般在胫前，正是足阳明经走行的部位，对此可以使用外治法进行调护。通过在日常生活中加厚局部衣物等方法可锻炼局部汗腺功能，借助此法，在夏季适当增厚病变局部衣物以达到使局部肌肤润泽的效果。另外本病患者需注意防寒，防止因感受风寒造成腠理闭塞而加重病情。
银屑病和鱼鳞病均表现有干燥、粗糙、鳞屑等症状，并且银屑病也具有冬重夏轻的季节性规律，在银屑病的治疗中有研究者加用开腠理的药物，使津液得以濡润肌肤从而减轻症状；也有研究者通过微汗低强度运动方法干预银屑病患者，如张芳等采用广汗法纯中医疗法治疗银屑病，进行微汗低强度运动干预，观察结果提示长期坚持正确的运动方式，促进人体恢复正常出汗、达到运动或活动后广汗法的正汗要求，能发挥辅助治疗银屑病、促进人体健康的作用，以上方法也为鱼鳞病的治疗提供了一定的思路。
2.3 从玄府论治与调护
从玄府论治与从肺论治有相通之处，《素问·脏气法时论篇》云：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛味药可开腠理，打开通路，有助于津液疏布。黄南等从玄府论治本病，认为使用辛散方药为治疗本病的关键，须用麻黄这类辛味药以宣肺气、开玄府，使气、血、津等物质得以通过玄府疏布至肌表，从而达到较好的治疗效果。所以在治疗本病时，可在辨证用药的基础上适当应用麻黄类辛味药以开玄府使肌肤得润，同时根据季节变化而调整辛味药物的比例用量，即冬季较夏季应适当加量以达到更好的疗效。调护方面与从肺论治、从经络论治暗合，多借助汗法达到调护的目的。
2.4 季节相关的治疗及调护的基本原则
2.4.1治疗方法：在滋阴润燥等辨证基础上适当加用辛温类药物，有助于心肺及阳经功能的发挥，从而开玄府肌腠、致津液以缓解病情，但夏季与冬季的季节治疗方面应有所区别，夏季为心所主之时，阳经功能得到发挥，腠理亦开，所以夏季治疗本病时，以基础辨证为主，少用通阳、开腠理的药物；而在冬季治疗时可在基础辨证治疗的同时应用更多的温阳、开腠理等的药物，可收获更好的疗效。
2.4.2调护方法：劝导患者在生活上尽量顺应夏时，夏季时少进食苦味食物，适当多进食辛味食物；冬气闭藏，理应顺冬时而生，基于以上分析，本病患者在冬季饮食中可适量进食辛温类食物，以达温阳及开肌腠等目的，有利于病情的缓解；同时，指导患者进行适量且适宜的运动，达到正汗的目的促进症状缓解。
季节变化是引起鱼鳞病病情变化的重要因素，季节的变化和更替会对人体血分、脏腑、经络、玄府等造成一定的影响，所以形成了冬重夏轻的季节性规律。笔者基于中医理论通过对本病季节相关规律的分析，提出了相应的论治及调护方法，为临证中制定具针对性的季节相关的治疗及调护方案提供思路。
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