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北医三院牵头通力联合攻关，众位专家聚焦凶

医院主办的第一届“胎盘植入风险预测与创新手术多中心临床研究培训班年8月6日至7日于北京辰茂鸿翔酒店美满结束。医院赵扬玉教授带领的产科团队首都临床特点运用研究项目“凶险型胎盘植入诊断技术及医治效果研究”、首都卫生发展专项重点攻关项目“胎盘植入凶险预测及创新手术多中心临床研究”项目的支持，所有预会代表免注册费和餐费。会议约请到国内围产医学、病理学、泌尿学和影象学领域专家在胎盘植入的管理、预测、诊治、手术并发症防治、麻醉、临床病理学相干问题进行14场专题报告。来自国内的余名专业医师参加了此次盛会。通过两天的学术交流，一个凶险的产科疾病——胎盘植入被我们所认知，重视产科风险，防范未然。

中国妇产科作为媒体支持为此次大会进行全程报导。

会议精彩专题分享2肖春雷教授：胎盘植入术中泌尿系统副损伤及泌尿科的那些“管子”

医院泌尿外科肖春雷教授在胎盘植入术中泌尿系副损伤及泌尿科的那些“管子”专题讲座中，详细介绍了胎盘植入手术中膀胱、输尿管损伤的辨认与手术方法。胎盘植入时，膀胱损伤以膀胱顶底部、分离膀胱子宫颈间隙多见，术中没法准确判断损伤，可经导尿管逆行注入美蓝，俗称“美男（计）”。当术中发现膀胱损伤时，应立即修补，用可吸收线连续或中断缝合，第二层丝线或可吸收线不穿透黏膜中断包埋缝合。术后保存尿管或耻骨上膀胱造瘘10~14天，膀胱阴道瘘守旧3~6个月后修补。输尿管损伤术中表现为术野不断溢出淡红色或清亮液体，术后短时间会有患侧腰背疼痛，输尿管漏则表现为腹腔液体、腹痛、乃至高热、阴道延续流液。肖教授介绍，术中美兰注射，术后B超、静脉肾盂造影、逆行静脉肾盂造影都是检查的方法。当术中发现损伤时，应立即修补，术后发现者可以膀胱镜、输尿管镜探查置管，或激光狭窄切开，2周内也可行输尿管膀胱再植术，对发现时间较晚者，建议3~6个月后再行输尿管膀胱再植。肖教授通过临床病例详细讲授了输尿管损伤的处理。肖教授强调，所有处理都要留置输尿管支架，并向大家展现了各种支架和放置支架的操作视频。对放置输尿管支架的相干并发症，主要有置管后的不适、支架移位、支架管缠结、尿路感染、泌尿系结石等。

王少为教授：凶险型前置胎盘的期待医治原则

凶险型前置胎盘的概念最早是年由欧洲学者Chattopladlhyay等提出，其定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴随胎盘植入。北京医院妇产科王少为教授指出，前置胎盘与早产的关系密切，常常由于母体出血和早产临产致使小于34周的医源性早产，其中，宫颈管长度起很大影响。宫颈管长度和病人的出血情况和凶险行前置胎盘的临床类型和孕龄等等因素是决定期待医治的重要参考因素。研究显示，中孕期宫颈管长度小于30mm者，76%的孕妇急诊剖宫产分娩，而大于30mm者，只有28%的孕妇以急诊剖宫产为妊娠结局。因此，对宫颈长度大于30mm者，期待医治可以1试。对妊娠周的凶险型前置胎盘孕妇，建议入院期待医治，包括宫缩抑制剂的使用、卧床、抗凝剂的运用、纠正贫血、和胎儿状态的检测与评估。对宫颈环扎术在前置胎盘中的运用，没有可靠的临床数据证明可以减少出血的产生，且与宫颈管长度及宫颈内口覆盖胎盘组织的厚度有关，但作为一项医治方法可以被使用。关于稳定的前置前置胎盘如何终止妊娠，王教授提出，需要评估以下几个问题：妊娠34~37周的前置胎盘孕妇需要行急诊剖宫产的比例是多少？急诊和择期剖宫产相比并发症的发生率怎样？凶险型前置胎盘的类型是不是影响终止妊娠的选择等，这些问题的解决是下一步研究的重点，给参会者提供了丰富的科研思路。最后王教授强调，对凶险性前置胎盘应初期诊断、初期干预、公道期待医治，适时终止妊娠。在保证产妇性命安全的条件下尽可能保持子宫、个体化医治原则，优化手术方案，多学科协作，最大程度保证母婴安全。

赵先兰教授：前置胎盘合并穿透性胎盘植入的处理体会

前置胎盘合并穿透性胎盘植入致使的产后出血触目惊心，剖宫产手术时在保障生命安全的前置胎盘合并穿透性胎盘植入致使的产后出血触目惊心，剖宫产手术时在保障生命安全的条件下，应尽量保存子宫。医院妇产科赵先兰教授强调了保存子宫的重要性，分享了该院对前置胎盘合并穿透性胎盘植入诊治经验。充分术前准备工作是必须的，术前是不是放置输尿管支架值得商议。术中腹壁手术切口选择原手术横切口，既可以下降切口感染、液化、愈合不良等风险，又可到达美观效果。而对子宫切口的选择，建议选择子宫前壁下段高位切口，即选取子宫前壁下段上方无胎盘附着或胎盘边沿较薄部位切1小口，暴露羊膜囊并刺破，吸净羊水，在胎儿娩出前基本无明显出血。赵教授重点介绍了手术中止血的方法及技能，当胎盘位置不太低时，止血带的使用十分有效，但是以下两种情况不适用：一是盆腹腔严重粘连，腹腔封闭，没法放置止血带；另一种情况是胎盘附着位置过低，乃至到达宫颈外口，此时止血带不起作用。赵教授通过病例分享经验谈到，在术中凶悍出血时，参与栓塞不如缝合止血迅速、效果肯定。并提出“子宫修复成形术”的概念：对胎盘大面积穿透子宫前壁下段者，把胎盘连同子宫前壁下段一并切除后，需将位置较低的（接近宫颈内口）子宫切口下缘提起，与子宫切口上缘对合缝合，恢复子宫的完整性。这类术式减少了需要止血的创面面积及使术野变浅，便于缝合止血。胎盘原位保存的问题，赵教授指出，大量出血和严重感染是胎盘原位保存致命的并发症，后续仍有可能切除子宫，乃至危及生命。因此，采取剖宫产为分娩方式者，不建议胎盘部份或全部原位保存，建议把胎盘全部取出。最后，赵医院的具体病例及手术视频，更加直观的给参会者展现了前置胎盘合并穿透性胎盘植入的处理方法。

郭红燕教授：剖宫产瘢痕妊娠处理方法探讨

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指受精卵着床于瘢痕处的异位妊娠，较为罕见（1/-1/，年Laren首次报导），是剖宫产术后严重的远期并发症，可能致使胎盘植入、子宫破裂等。CSP的诊断以超声检查作为初筛，MRI对判断局部肌层缺点程度有益，可以指点临床医治方式的选择。医院妇产科郭红燕教授扼要介绍了CSP临床分型，重点介绍了CSP的处理。郭教授指出，CSP医治越早越好，根据妊娠位置、类型、缺点程度、绒毛活性来进行决策，肯定是期待疗法、药物守旧疗法还是手术医治。通过5个CSP病例详解了不同情况下医治方法的选择。用手术视频演示了宫腔镜下妊娠病灶清楚术、腹腔镜子宫动脉阻断+宫腔镜妊娠病灶清除、经阴道穹隆切口剖宫产瘢痕妊娠病灶清除+局部修补术。

蔺莉教授：植入胎盘原位保存后的远期预后

胎盘原位保存医治是指胎盘植入的患者，通过剖宫产或阴道分娩终止妊娠时，将胎盘部份或全部保留在胎盘植入部位，等待胎盘全自然排出或重吸收，从而减少因强行剥离胎盘而造成的大出血。医院妇产科蔺教授指出，相对极力去除胎盘而言，不失为一种更好的保存子宫的方法。什么样的患者合适原位保存胎盘？蔺教授总结了以下情况：1.患者迫切要求保存生育功能；2.无出血或产后出血患者生命体征安稳；3.无感染征象；4.守旧医治单位具有及时输血、紧急子宫切除、感染预测、化疗药物副反应预测、超声和MRI宫腔内容物监测等条件。当决定胎盘原位保存时，后续处理十分重要，包括闭合血管（子宫动脉缝扎、髂内动脉缝扎、盆腔血管栓塞）、药物医治（促宫缩药物、MTX等）和手术医治（宫腔镜等）。而评价此种医治方法是不是成功的评估重要指标便是保存子宫，其次是判断是不是出现了严重的并发症，包括脓毒症、腹膜炎、子宫坏死等。文献报导，最少61%的患者出现过一种产后并发症。因此，为了有效评估及防治并发症的产生，胎盘原位保存后的随访十分重要。继续使用抗生素预防感染、密切视察阴道流血情况、每周复诊等都是必须的。蔺教授通过4个国外文献的病例讲述胎盘原位保存的具体处理方法、随访进程及预后。以后，以所在医院的具体病例为基础，谈了我国胎盘原位保存医治的具体实行方法。最后，蔺教授和大家分享了自己的体会：对渴望保存生育功能的患者，原位保存胎盘的同时可以保存子宫、避免大量出血、避免更多的手术操作；未来避免抗生素耐药，可根据每周的阴道拭子结果调剂抗生素的使用；胎盘有可能自发吸收，延迟子宫切除术能够在更优化的条件下进行；守旧医治有宫内感染和延迟性出血风险，需告知患者；密切随访十分重要。

种轶文博士：超声评分系统对胎盘植入的凶险预测研究

随着我国剖宫产率高居不下及2孩政策的全面开放，胎盘植入的患者延续上升。胎盘植入的诊断主要依托影象学，目前超声作为诊断胎盘植入的主要手段，虽然可以比较准确地诊断出胎盘植入，但不能预测其类型及术中出血风险。而胎盘植入手术作为产科手术中最为困难的一种，触及多个科室团结协作，乃至需要术前膀胱镜检查及膀胱输尿管支架、腹主动脉球囊阻断等来协助完成。临床医生需要一种更具体更准确的评估方式来更有的放矢的做好围手术期准备，以到达术前最完善的准备同时减少不必要的医疗资源浪费。医院种轶文博士在赵扬玉教授的带领下设计了“胎盘植入评分量表”。通过回顾性研究，证实了该量表的临床可行性，并进一步通过前瞻性病例预测，修正该量表。通过胎盘凶险评分进行不同严重程度的分级管理，避免不必要的血液制品的浪费，也避免过渡使用有创操作，客观规范管理流程。种博士通过大量超声图象逐一讲授胎盘植入的声像学原理，并结合8个临床病例的超声图象及手术图象，具体详解运用评分系统进行术前预测胎盘植入类型及术中出血风险。

曾鸿教授：胎盘植入的麻醉管理

胎盘植入的围术期管理需要多学科合作，其中，麻醉科的管理至关重要。医院曾鸿教授指出，产科手术的特殊性在于麻醉方式的选择、时间的把控等各种处理都需要统筹母体及胎儿的安全。在胎盘植入手术中，大出血是手术常见、危险的并发症，麻醉医师对血流动力学的管理十分重要。曾教授特别提到关于自体血回输的问题，目前国内少见使用，溶血和羊水栓塞仍是顾忌，但是国外已有文献报导自体血回输是安全的。对产后出血的液体管理，相对APTT、PT等传统凝血指标，特别提出了血栓弹力图（TEG）的运用。TEG能够更迅速、全面、直观的显示凝血的全过程，从而指点成份输血。同时，建议使用氨甲环酸减少血液丢失，在有创操作前，可先用1g氨甲环酸。另外，纤维蛋白原浓度的提高是液体管理的关键，保证纤维蛋白原浓度大于2g，并在术中延续监测是十分重要的。

主持风采会议精彩瞬间作者：李慧玲、徐晓楠（医院）

摄影：李慧玲

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