陈志文
(医院全军泌尿外科研究所)
摘要：根治性膀胱全切术是治疗肌层侵袭性膀胱癌的标准治疗，理想的外科治疗是既彻底切除肿瘤又能最大限度保留功能。腹腔镜辅助下保留性神经的根治性膀胱全切和原位新膀胱重建为上述目的提供了有力的手段，本文就作者的经验探讨了腹腔镜根治性膀胱全切中盆腔淋巴结清扫，性神经的保留，尿控的保护，尿道和新膀胱的重建等关键手术技巧和存在的问题。
根治性膀胱全切作为治疗肌层侵袭膀胱癌的标准治疗在膀胱癌的治疗中占有重要地位[1]，随着微创泌尿外科的迅猛发展，腹腔镜辅助下的根治性膀胱全切术因其微创的优势和确切的疗效也在国内外各大医学中心得到推广[2-3]。由于根治性膀胱全切术的手术范围大，手术步骤繁复，尤其是在保证肿瘤的彻底切除的基础上还要进行尿流重建，最大限度保留尿控的功能。因此对泌尿外科医生而言仍然存在着诸多挑战。本文将就盆腔淋巴结的解剖性清扫，膀胱肿瘤的整体（enbloc）切除，尿控及勃起神经的保留，新膀胱的重建等问题结合作者的经验进行介绍。
1盆腔淋巴结的清扫
在根治性膀胱全切术中，标准的盆腔淋巴结清扫术的范围的外界是清除到生殖股神经内的淋巴脂肪组织，近端到髂内动脉和髂外动脉的分岔处，远端到髂外动静脉的盆腔起始处，内侧清除膀胱侧壁包括髂内动静脉内侧和闭孔淋巴脂肪组织，深部（底部）到盆底肌[4]。多数患者的盆腔的解剖结构是清晰的，左侧小骨盆与乙状结肠间往往有不同程度的纤维粘连带，需要松解。除了十分肥胖的患者，腹膜外的输尿管和髂外动脉的交界部是容易辨认的。从该处用超声刀或电凝钩切开腹膜，找到输尿管，并沿输尿管走形切开腹膜，游离输尿管至膀胱交界部，游离输尿管时尽量保留带血管的周围脂肪组织以维持输尿管的良好血供。输尿管不要离断，一方面是避免不断的尿液流出，另一方面，维持输尿管和膀胱的连续性能够指导解剖结构和关系的确认。淋巴结清扫的顺序因不同术者的习惯而异，由于腹腔镜下动脉搏动的走行最易观察到，因而从髂外动脉入手游离髂外动脉依次清除外侧区远端，近端内侧和深部。
清扫淋巴结时需要注意以下一些要点,①清扫外侧时，注意避免损伤股神经，因为股神经对下肢肌肉有营养作用，损伤后可至下肢部分肌肉萎缩影响功能。②远端清扫时应直至股管盆内起始处，在髂外静脉处的淋巴结需电凝切除，大约2/3患者在该处有一支旋静脉汇入髂外静脉，避免损伤或远离髂外静脉凝切。③清除闭孔淋巴结时要保护好闭孔神经，避免钳夹和热损伤，与闭孔神经深部并行的是闭孔动静脉，超声刀顺着上述走行方向分离切割，能最大限度避免损伤。闭孔神经在髂内外动静脉分岔处走行最浅，是最易损伤的部位，而髂内外静脉分岔处张力较高，也最易损伤出血。因而称之“危险三角”。如果该处淋巴脂肪组织较多，结构不易辨认，可从髂外动静脉外后方继续向后上方分离清扫，以达到清扫目的。④对于淋巴结已有显著侵犯包绕闭孔神经的患者，可以切除闭孔神经，而动静脉累及的患者，谨慎运用超声等热切割，为避免热损伤飘移效应损伤血管，用剪刀分离受侵犯的血管会更精准，血管损伤的可能性相对较小。⑤极少一部分患者会出现大血管的变异，如髂外静脉走行于髂外动脉之前，如果输尿管因肿瘤梗阻积水扩张时，易将变异的静脉误认为输尿管(图1)。⑥大血管一旦损伤，应避免盲目钳夹和电凝，盲目钳夹或电凝有可能撕裂已破损的血管，加重出血的程度。一旦较大出血发生而无法精确找到出血部位，利用手中钝性器械（如吸引器）先行压迫，同时迅速将小砂条压迫到出血部位，吸去周围的积血，缓慢移动砂条，以发现精确的出血部位，根据破口大小和部位，确定用钛夹还是用缝合方式止血，用血管缝线缝合止血是最可靠的方式。⑦对于是否要进行扩大淋巴结的清扫，应根据术前的影像学（CT或MRI）进行判断，与开放手术不同，腹腔镜下扩大淋巴结清扫的镜头Trocar位置应高于脐上3CM，有助于充分的视野观察腹主动脉的分岔处[3]。⑧
强调盆腔解剖性清扫是指在彻底清扫淋巴结的同时，最大限度的保存血管神经结构的完整性，由髂内动脉分出的脐动脉及膀胱上动脉是需要结扎切断，而髂内动脉的延伸血管-阴部动脉尽量予以保留，阴部动脉分出闭孔动脉和阴部内动脉和阴部附属动脉，而阴部附属动脉对于勃起功能的维持也是较重要的基础之一[5]。
图1髂外动静脉易位，髂外静脉位于动脉前
图2.尿道的保留
图3.最大限度保留神经的分布区
图4.保留性神经根治性膀胱全切的标本（解剖性切除能最大限度保留神经）
图5.筋膜内切除分离前列腺
2尿道的保留
由于新膀胱的重建获得满意的尿控依赖于尿控功能的保护，因而后尿道的的手术解剖尤为重要。一般步骤是用电凝钩沿骨盆切开腹膜，显露耻骨后间隙，清除前列腺表面的脂肪，凝切背深静脉浅支。沿盆壁切开前列腺膀胱与盆壁的腹膜反折，显露双侧耻骨前列腺韧带，离断耻骨前列腺韧带，显露背深静脉复合体（dorsalvein陕西白癜风医院北京中科医院都是假的
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