老年男性，主干+三支病变，出血风险评估为高危。根据基因型检测和血栓弹力图，术后予以替格瑞洛抗血小板治疗，但是很快出现血尿，调整为氯吡格雷后出血停止。
高龄、高出血风险的高危NSTEMI患者，如何选择合理的抗血小板药物？
病例提供者：陈方圆西安医院
患者，老年男性。主诉：发作性胸痛2年，加重伴气短4小时。
现病史患者2年前劳累时出现胸痛，位于胸骨后，呈闷痛，范围约手掌大小，向双肩部放射，持续约10分钟休息后可缓解，未正规诊治。
患者1天前因“前列腺增生”于外科行激光电切术，4小时前突感胸痛再发并加重，程度较前剧烈，伴有明显气短及大汗，持续不缓解，心电图提示“V2-V6、I、II、avL导联ST段压低，avR导联ST段抬高”。
既往史有“高血压”病史7年，血压最高/90mmHg，5年前开始规律服用“氨氯地平1.25mg/d”，自诉血压控制在/80mmHg左右。兄长患“冠心病”（具体情况不详）。
体格检查T：36.0℃，P：97次/分，B：18次/分，Bp：/60mmHg。神清，精神差，半卧位，皮肤湿冷。双肺呼吸音低，满肺湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线处，律齐，心音低，A2P2，未闻及心音分裂及额外心音，脉搏97次/分。腹平软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查CK-MB：17.8ng/mL，MYO：＞ng/mL，cTNI：0.75ng/mL，Pro-BNP：pg/mL。
（血常规）红细胞：4.15×10^12/L，血红蛋白：g/L，白细胞：19.5×10^9/L，中性粒细胞%：90.1%，hsCRP：＞10mg/L。
肌酐：83umol/L，血钾：2.96mmol/L，血钠：mmol/L，糖化血红蛋白：6.9%，完善OGTT后确诊为2型糖尿病。
尿隐血：3+；凝血功能：正常。
心电图：
诊断1、冠心病，急性非ST抬高心肌梗死，心功能III级（Killip分级）；2、高血压2级（极高危）；3、前列腺增生，前列腺切除术后。
风险评分Grace评分：
Crusade评分：44，高危。
治疗经过术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg负荷。
冠脉造影显示：1、主干末端狭窄约50%，LAD6-7段近端狭窄70%-%，远端血流TIMI0级；2、LCX11-13段狭窄约50%-90%，远端血流TIMI3级；3.右冠1-2段狭窄约40%-%，远端血流TIMI0级。最终干预RCA，植入支架2枚。
术后用药：1、阿司匹林mgqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、阿托伐他汀20mgqn，4、贝那普利5mgqd，5、美托洛尔缓释片47.5mgqd，6、呋塞米20mgqd，7、螺内酯20mgqd，8、单硝酸异山梨酯50mgqd，同时予以抗感染等对症支持治疗。
主要PCI过程术后病情变化患者为急性非ST段抬高心肌梗死，造影示主干+三支严重病变，基因型提示对氯吡格雷慢代谢型，血栓弹力图提示ADP受体抑制率偏低，故将氯吡格雷替换为替格瑞洛（顿服mg后，以90mgbid）。
但是，替格瑞洛累积剂量仅服用mg后，导尿管中尿液变为血色，颜色逐渐加深。按照泌尿外科会诊意见，行持续膀胱冲洗，停用替格瑞洛，改为氯吡格雷75mgqd，3天后尿色逐渐清亮。
按计划，拟择期干预前降支血管，但考虑到出血风险极大，家属表示暂不干预其他血管。
术后5天，患者未诉胸闷、胸痛、气短，拔除导尿管后出院。出院后1月、3月、6月、1年复诊，患者均未诉明显胸闷、胸痛、气短。家属因考虑风险较高，始终未入院择期手术干预其余病变血管，坚持药物治疗。
临床思辨1、依据年NSTEMI指南推荐，GRACE评分＞分且合并有心功能不全的患者，应在发病2小时内完成血运重建术，并推荐血小板抑制剂，药物可及的情况下，首选替格瑞洛。
2、患者为极高危、高龄、高出血风险的NSTEMI患者。CRASUDE评分44分，且外科术后不足24小时，仍有活动性出血。
3、结合泌尿外科会诊意见及病人的实际情况，选择氯吡格雷和阿司匹林作为抗栓治疗方案，未在2小时内完成血运重建，而是等出血停止及心功能改善后行PCI术开通血管。
4、氯吡格雷基因型检测提示对氯吡格雷慢代谢型，但换为替格瑞洛后伤口再次出血，换回氯吡格雷后出血停止。随访观察1年，未见不良心血管事件发生。
5、在高龄、高出血风险的极高危NSTEMI患者，氯吡格雷的有效性和替格瑞洛相当，并且安全性明显优于替格瑞洛。
用药小贴士近年来，欧美ACS指南对新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐。但是，“东亚悖论”现象对东亚ACS/PCI患者的抗血小板治疗提出挑战。
“东亚悖论”中指出，东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点。一方面，东亚ACS/PCI患者高血小板反应性更多，但是缺血风险与白人相似甚至更低。另一方面，具有更高的出血风险。
PLATO研究中，新型P2Y12抑制剂降低缺血风险，不增加出血风险。但是，基于东亚人群的PHILO研究、KAMIR-NIH研究等，结果显示，替格瑞洛复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
北京看白癜风什么医院好治白癜风去哪里治
联系电话：