临床研究单中心40例机器人全腔内St

作者：

艾青程强赵旭鹏沈诞刘侃王保军许勇马鑫张旭李宏召

作者单位：

医院第三医学中心泌尿外科医学部,北京

引用本刊：

艾青,等.单中心40例机器人全腔内Studer原位新膀胱术的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,41(11):-.

DOI:10./cma.j.cn--

探讨机器人全腔内Studer原位新膀胱术(RISON)的疗效。

回顾性分析年4月至年3月医院第三医学中心行RISON手术的40例患者的临床资料。男39例，女1例；年龄(56.4±9.9)岁，体质指数(25.5±3.1)kg/m2。其中4例术前行新辅助化疗。并发症综合指数评分0~2分6例，3~5分33例，6~8分1例。所有患者术前病理诊断为高级别尿路上皮癌或反复复发的膀胱肿瘤，肿瘤分期≤T2期，膀胱镜检查明确无膀胱颈及尿道浸润，肾功能良好。所有患者均行机器人辅助根治性膀胱切除及标准淋巴结清扫术，再采用RISON行尿流改道，选取距离回盲部30~40cm的回肠最低点作为新膀胱颈口，选取构建新膀胱所需回肠约50cm，并用切割闭合器恢复肠道连续性，保留近心输入段10cm肠管的完整性，将其余肠管沿对系膜缘去管化，U型缝合新膀胱的后壁，将新膀胱前壁聚拢呈近似球形，并用倒刺线将浆肌层内翻缝合前壁。Wallace法行双侧输尿管吻合，并关闭新膀胱前壁的近心端。记录患者围手术期资料及术后随访情况，分析肿瘤控制结果、膀胱容量、控尿情况、性功能情况，以及近期(≤30d)和远期(30d)并发症。

40例手术均顺利完成，无中转开放或者更换手术方式，中位手术时间(.0，.5)min，中位术中失血量(.0，.5)ml，中位留置胃管时间3(3,4)d，中位进食时间3(3,5)d，中位术后住院时间9(8,10)d。术后病理分期：≤T2N0M0期39例，T3aN0M0期1例；1例手术切缘阳性，1例合并前列腺偶发腺癌；中位淋巴结清扫数量15(12,20)枚，未见淋巴结转移。12例发生近期并发症，其中ClavienⅠ级7例，ClavienⅡ级5例。18例发生远期并发症，其中ClavienⅠ级10例，ClavienⅡ级7例，ClavienⅢ级1例。随访时间1~24个月，术后随访满1年的34例患者中位膀胱容量(0,)ml，其中1例女性患者发生尿失禁。其余33例日间控尿(不使用尿垫)率93.9%(31/33)，夜间需定时排尿(1~3次)，平均需尿垫2个。11例保留性神经患者术后均获得较满意的勃起，国际勃起功能评分(IIEF-6)(21.5±2.7)分。随访期内所有患者无肿瘤复发，无死亡。

RISON在肿瘤控制、膀胱容量、日间及夜间控尿率、术后性功能恢复方面均取得较好的临床疗效，安全、可行。

膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤之一［1］。根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌及反复复发的高危非肌层浸润性膀胱癌的主要手术方式［2］，根治性膀胱切除术后尿流改道是决定手术疗效的关键之一。近些年，随着机器人手术技术的发展，以及人们对于康复理念的理解，全腔内的尿流改道术的应用越来越广，国际机器人膀胱切除联盟统计机器人全腔内的尿流改道术使用率从5年的9%上升至年的97%，其中原位新膀胱术从7%上升至17%［3］。目前Studer原位新膀胱术因其大容量、低压高顺应性、可排空膀胱而无残余尿等特点，仍然是一种主流的尿流改道术。医院第三医学中心自年4月开展机器人全腔内Studer原位新膀胱术(roboticintracorporealstuderorthotopicneobladder,RISON)，本研究回顾性分析年4月至年3月该院40例行RISON患者的临床资料，探讨该术式的安全性和疗效，并总结手术经验。

一、一般资料

本组40例。男39例，女1例；年龄(56.4±9.9)岁，体质指数(25.5±3.1)kg/m2，并发症综合指数评分0~2分6例，3~5分33例，6~8分1例；4例术前行新辅助化疗。所有患者术前病理均诊断为高级别尿路上皮癌或反复复发的膀胱肿瘤，肿瘤分期均≤T2期；均行膀胱镜检查明确无膀胱颈及尿道浸润；患者术前均行PSA、盆腔增强MRI检查，均未提示前列腺癌，肾脏功能良好，无明确的肠道疾病史。所有手术均由同一名医生主刀完成，患者均按加速康复外科理念进行常规的术前准备［4］。

二、手术方法

1.患者体位及套管位置：患者麻醉和固定后，取头低足高半截石位，各套管位置为常规机器人全膀胱切术分布位置［5］。如果患者身材较小，可以适当将所有套管位置向头侧移动1~2cm。在行尿流改道前，可使患者恢复平卧分腿位，方便处理肠道，减少膀胱尿道吻合张力。并于反麦氏点外侧和耻骨联合上方腹正中分别置入12mm和5mm套管，用于置入切割闭合器和放置单J管。

2.手术步骤：在膀胱切除及淋巴结清扫术［5］之后，对于缝制新膀胱的手术步骤可以概括为“三个阶段，九个步骤”。

(1)缝制新膀胱前：①牵引输尿管，充分游离左侧输尿管，并将其从骶前筋膜移至右侧，与右侧输尿管放在一起备用；②选取适合的回肠，充分游离目标回肠的肠系膜，可通过“鱼鳞样”方法松解表面系膜(图1A)，减小回肠与尿道吻合的张力，同时可通过倒刺线吻合加固尿道后壁组织与狄氏筋膜(图1B)，进一步减小张力；③锚定新膀胱颈口，选取距离回盲部30~40cm的回肠最低点作为新膀胱颈口，在尿管的指引下定位打开颈口肠道，用4-0倒刺线行尿道与新膀胱颈口的吻合。

(2)重建新膀胱：①截取新膀胱回肠段，选取构建新膀胱所需回肠约50cm，并用切割闭合器“侧侧吻合法”或“Overlap法”恢复肠道连续性(图1C~E)，切割闭合器的置入位置可灵活运用两个辅助套管通道，方便确切处理肠道，并且可采用多个钉仓进一步扩大通道，确保通畅性防止肠道狭窄；②缝合新膀胱后壁，保留近心输入段10cm肠管的完整性，将其余肠管沿对系膜缘去管化，采用倒刺线只缝合浆肌层的方法连续U形缝合新膀胱后壁；③缝合新膀胱前壁，采用定点标记法对折肠片，将新膀胱前壁聚拢呈近似球形，并用倒刺线进一步缝合浆肌层内翻缝合前壁(图1F)。

(3)缝制膀胱后：①合并输尿管，前壁缝合完成后，打开输入袢近心端，并纵行劈开输尿管1.5cm左右，采用5-0可吸收线Wallace法吻合输尿管后壁(图1G)，通过输入袢留置双侧单J管；②输尿管再植，将合并后的输尿管与输入段的近心端进行再植吻合(图1H)，并关闭新膀胱前壁的近心端，同时行单J管的固定；③新膀胱测漏，经尿道留置尿管，注无菌水50~ml，检测新膀胱是否有漏口，并可进一步加固。标本常规由腹部正中切口取出，女性患者可由阴道取出。

三、分析指标

记录患者围手术期资料及术后随访情况，分析肿瘤控制结果、膀胱容量、控尿情况(尿垫使用情况)、性功能情况，以及近期(≤30d)和远期(30d)并发症。对于满足正态分布的数据采用Mean±SD描述，非正态分布的数据采用M(Q1，Q3)描述。

40例手术均顺利完成，无中转开放或者更换手术方式，中位手术时间(.0，.5)min，膀胱切除加淋巴结清扫时间控制在min之内，中位术中失血量(.0,.5)ml，留置胃管时间3(3，4)d，恢复进食时间3(3，5)d，术后住院时间9(8，10)d。

术后病理分期：≤T2N0M0期39例，T3aN0M0期1例；1例手术切缘阳性，1例合并前列腺偶发腺癌；中位淋巴结清扫数量15(12，20)枚，未见淋巴结转移。

12例(30%)发生近期并发症，其中ClavienⅠ级7例，ClavienⅡ级5例；18例(45%)发生远期并发症，其中ClavienⅠ级10例，ClavienⅡ级7例，ClavienⅢ级1例。

40例随访时间1~24个月，均未失访。术后随访满1年的患者共34例，末次随访中位膀胱容量(0，)ml，其中1例女性发生尿失禁；余33例日间控尿(不用尿垫)率93.9%(31/33)，夜间需定时排尿1~3次，夜间平均需尿垫2个。11例保留性神经患者术后均获得较为满意的勃起，国际勃起功能评分(IIEF-6)(21.5±2.7)分。无术后死亡患者，1例术后分期T3aN0M0期及1例切缘阳性的患者均行辅助化疗。

患者影像学检查随访，术后3个月膀胱造影检查仍有轻度反流，且膀胱形态不饱满(图2A)；术后12个月膀胱造影可见反流消失，容量明显增大(图2B)；术后18个月的CT尿路造影三维重建，可见膀胱形态良好，容量饱满(图2C)。

常见的原位新膀胱除了studer膀胱，还有Hautmann膀胱、Padua膀胱、T-Pouch、Y形新膀胱、U形新膀胱以及邢氏原位回肠新膀胱［6］等，关于新膀胱的具体选择也在不断改良和发展。目前已经有很多研究报道了腔内改道的优势：再入院率低，90d并发症发生率低，术后输血率低［7］，输尿管狭窄发生率低［8］，并且严重并发症发生率也相对低，而体外尿流改道术中出血及输血较多［3］。我们结合40例手术经验分析，腔内改道的优势在于患者手术切口相对较小，因此术后疼痛感较轻，特别对于女性患者，如果通过阴道取出手术标本，可以最大化实现微创。术中减少肠道在体外的暴露时间，有助于保护肠道功能，加快康复，缩短住院时间，从而为需要行后续辅助化疗的患者争取更多时间。然而其缺点在于操作相对复杂，需要术者与助手默契配合，尤其是在学习曲线内的术者操作相对困难，手术时间增加，潜在的并发症发生率可能增加，同时手术费用较体外改道术高。从远期疗效来看，Satkunasivam等［9］通过比较全腔内原位新膀胱术与开放新膀胱术患者的尿动力学检查发现：腔内术式残余尿量更少，顺应性更好，即使前者的尿垫潮湿度更高，但是二者尿垫的使用数量无差别。总之，腔内新膀胱术式与体外术式相比，二者肿瘤控制效果和生活质量无明显差别，但是机器人全腔内原位新膀胱可获得更好的尿动力学结果。

通过回顾40例RISON手术，我们总结手术技巧：①通过倒刺线吻合加固尿道后壁组织与Denonvillier筋膜，不仅可以进一步减小尿道与新膀胱吻合的张力，还可以加固尿道周围支撑结构，有助于患者术后尿控功能的恢复。②优先吻合尿道与新膀胱颈口，不仅可以在良好的视野下确切吻合尿道与新膀胱，还可以有效、充分地利用尿道长度，有效保障尿控功能的恢复。除此之外，由于有了下段的固定点，可减少肠道在腔内的滑动，也便于处理肠道。③对于腔内处理肠道，我们往往担心无法做到像体外处理肠道时清晰地评估肠系膜血运，担心肠道坏死和肠瘘的发生。本组中40例围术期无肠道坏死或肠瘘病例，我们总结切割闭合器在截取肠道时，确保钉仓与肠道长轴垂直，并使每段肠道均有系膜附着，可避免发生肠道缺血坏死。④缝制新膀胱时，我们选用倒刺线浆肌层缝合，使膀胱壁呈内翻形态，可有效避免发生漏尿。

国内外指南均推荐对有强烈保留愿望者行性神经的保留，特别是对于原位新膀胱患者，有助于改善尿控功能的恢复［10-11］。目前主流的手术方法有4种：保留神经的膀胱切除术、保留精囊的膀胱切除术、保留包膜的膀胱切除术和保留前列腺的膀胱切除术。Furrer等［12］通过研究例原位新膀胱术的患者发现保留神经患者术后尿控功能较未保留神经的患者更好，并且随着随访时间的延长，这一优势更加明显。对于女性患者，年龄65岁、行子宫切除术和术前有压力性尿失禁的患者术后日间尿失禁的发生率较高［13-14］，而保留神经的技术可使夜间控尿率从5%提升至25%［15-16］，保留盆腔器官可使原位新膀胱术白天控尿率达到58%~%，夜间控尿率达到42%~%［17］。此外，王莉萍等［18］通过随访45例行机器人根治性膀胱切除术及39例腹腔镜根治性膀胱切除术的患者，发现术后6、12个月前者的性功能评分分别为(18.5±1.6)分和(18.6±2.4)分，均优于后者的(10.6±1.3)分和(1.2±1.4)分(P0.05)，术后6、12个月机器人组性伴侣的性满意度分别为4.4%(20/45)和51.1%(23/45)，均优于腹腔镜组的25.6%(10/39)和28.2%(1/39)(P0.05)，凸显了机器人手术在保留神经技术的优势。

本研究中术后早期并发症发生率为30%，与文献报道的30.0%~31.4%基本一致,而远期并发症发生率为45%,略高于文献报道的18.6%~32.5%［19-20］，然而，本研究的远期并发症以轻症居多，经过保守治疗均可康复，也显示了该手术的安全性。

综上所述，RISON并发症少，术后尿控满意，疗效良好，安全、可行。但由于本研究为回顾性研究，结果还需要大样本的对照研究进一步验证。

参考文献（略）

原创声明

《中华泌尿外科杂志》公众订阅号

本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、

转载请注明：http://www.zzsfjd.com/jbtx/150317.html