（一）
急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G组溶血性链球菌。
1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。
1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。
2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。
2.疗程7～10天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。
2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。
3.用药3天无效的患者应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。
4.青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。
急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。
1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。
2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。
3.疗程10～14天，以减少复发。
抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。
急性细菌性下呼吸道感染急性气管—支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。
1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。
2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。
3.以下情况可予抗菌药物治疗：75岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。
1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。
2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。
1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3项症状，或2项症状而其中1项为脓性痰为抗菌治疗的指征。
2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。
3.具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。
4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。
5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养和药敏试验结果调整用药。
6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。
见表4-1。
表4-1慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗
不同人群
口服抗菌药物
口服替代药
静脉抗菌药物
轻度COPD，无合并症
通常不需要。如需要：阿莫西林、多西环素
阿莫西林/克拉维酸
第一、二代头孢菌素
大环内酯类
左氧氟沙星
莫西沙星
中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险因素
阿莫西林/克拉维酸
第二、三代头孢菌素
左氧氟沙星
莫西沙星
阿莫西林/克拉维酸
头孢曲松、头孢噻肟
左氧氟沙星、莫西沙星
中、重度COPD，伴有铜绿假单胞菌感染危险因素
环丙沙星
左氧氟沙星
抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星
注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。
明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-2。
表4-2慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
SMZ/TMP，第一代、第二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类
10％～40％菌株产β-内酰胺酶
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素
阿莫西林，氨苄西林
青霉素不敏感菌株10％～40％
青霉素不敏感
头孢曲松
氟喹诺酮类
卡他莫拉菌
SMZ/TMP，第一代、第二代口服头孢菌素
氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
约90％菌株产β-内酰胺酶
肺炎支原体
大环内酯类、氟喹诺酮类
米诺环素、多西环素
经验性应用大环内酯类，尽量参照当地药敏情况
肺炎衣原体
大环内酯类
多西环素，氟喹诺酮类
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素
氟喹诺酮类
支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎
链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。
1.呼吸道引流通畅。
2.应进行痰病原体培养及药敏试验。
3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。
4.尽量选用支气管渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。
见表4-3。
表4-3支气管扩张合并感染的经验治疗
不同人群
口服抗菌药物
静脉抗菌药物
无铜绿假单胞菌感染危险因素
阿莫西林/克拉维酸
左氧氟沙星，莫西沙星
第二、三代头孢菌素
阿莫西林/克拉维酸
头孢曲松
头孢噻肟
莫西沙星
左氧氟沙星
有铜绿假单胞菌感染危险因素
左氧氟沙星，环丙沙星
抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星
明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-4。
表4-4支气管扩张合并感染的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
流感嗜血杆菌
阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
第一代或第二代头孢菌素
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素
阿莫西林，氨苄西林
青霉素不敏感
头孢曲松
氟喹诺酮类
厌氧菌
阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦
克林霉素，甲硝唑
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素
氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
铜绿假单胞菌
环丙沙星、左氧氟沙星
抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星
社区获得性肺炎1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗。
2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。
3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。
4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。
见表4-5。
表4-5不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗
不同人群
常见病原体
初始经验治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基础疾病患者
肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类
老年人或有基础疾病患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类
需入院治疗、但不必收住ICU的患者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体
第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药
需入住ICU的重症患者
A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素
肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等
头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给药
B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素
A组常见病原体+铜绿假单胞菌
具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类
*呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。
医院获得性肺炎医院获得性肺炎（入院＞2天～＜5天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。医院获得性肺炎（入院≥5天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往90天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。
1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。
2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。
3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。
1.医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。
2.医院获得性肺炎的病原菌除医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。
明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表4-6。
表4-6医院获得性肺炎的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
备注
金黄色葡萄球菌
甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
第一代或第二代头孢菌素
甲氧西林耐药
糖肽类、利奈唑胺
磷霉素，利福平，SMZ/TMP与糖肽类联合，不宜单用
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌
哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟，环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨基糖苷类
具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类
通常需联合用药
不动杆菌属
氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦
碳青霉烯类，多黏菌素，替加环素
我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药严重，一般只在MIC≤8μg/ml时使用，建议联合用药
厌氧菌
氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
甲硝唑，克林霉素
肺脓肿
常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。
1.保持脓液引流通畅至关重要。
2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。
3.抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。
见表4-7。
表4-7肺脓肿患者的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
厌氧菌
青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素
金黄色葡萄球菌
甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
头孢唑啉，头孢呋辛
甲氧西林耐药
糖肽类±磷霉素或利奈唑胺
糖肽类+利福平
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素
氨苄西林，阿莫西林
青霉素不敏感
头孢噻肟，头孢曲松
左氧氟沙星、莫西沙星
A组溶血性链球菌
青霉素G或青霉素V
氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素，克林霉素，氟喹诺酮类
肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，厄他培南
脓胸
脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（＜5岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在＞5岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。
1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。
2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。
3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。
4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。
5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程6～10周或更长。
6.慢性脓胸患者应采取外科处理。
见表4-8。
表4-8脓胸的病原治疗
病原
宜选药物
可选药物
厌氧菌
青霉素（大剂量），β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素
金黄色葡萄球菌
甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西林
头孢唑啉，头孢呋辛
甲氧西林耐药
糖肽类±磷霉素
糖肽类+利福平，利奈唑胺
肺炎链球菌
青霉素敏感
青霉素
氨苄西林，阿莫西林
青霉素不敏感
头孢噻肟，头孢曲松
左氧氟沙星、莫西沙星
流感嗜血杆菌
氨苄西林，阿莫西林
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素
肠杆菌科细菌
第三代头孢菌素±氨基糖苷类
氟喹诺酮类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）
尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%～50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。
1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。
2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为3～5天。
3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别云南白癜风治疗医院北京中科白癜风医院刘云涛
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