漆洪波教授：《威廉姆斯产科学》(第24版
点击上方“第一妇产”定阅我们！作者：漆洪波、段然作者单位：重庆医院1.妊娠时正常孕妇血容量可增加30%-60%。
因此，产妇在分娩时可耐受接近妊娠期增加的血容量的失血量（~ml）。但体形小的妇女、重度子痫前期或子痫的妇女，血容量较正常扩大不足，耐受失血的能力较差。
2.几近一半阴道分娩的女性失血量可到达乃至超过ml。
剖宫产女性术中大约失血~ml。产时估计失血量通常只有实际损失量的一半。因此当估计失血量超过“平均值”或大于ml时提示医师引发重视。
3.子宫收缩好仍有持续性出血说明可能是裂伤致使的出血。
对阴道、宫颈和子宫应仔细检查确认出血来源。如果没有生殖道裂伤，子宫收缩良好而依然延续出血，应探查子宫排除子宫裂伤或子宫破裂。
4.产后血肿：
许多血肿继发于血管损伤而没有表面组织的裂伤，也与凝血功能障碍相干。盆筋膜上血管裂伤很少产生。如产生时，血肿构成在筋膜上。初期阶段，血肿构成1圆形肿物，突向阴道上段。如果继续出血，可向腹膜后扩大，构成腹股沟韧带上可触及的肿物，或向上扩大，最后到达盆腔底部。此种血肿容易被漏诊。
5.胎盘早剥
指正常部位附着的胎盘初期剥离，专指附着正常部位阔别宫颈内口的胎盘初期剥离，区分于那些附着于宫颈内口的胎盘（称为前置胎盘）。
6.由于很多的易感因素是慢性的，因此胎盘早剥会有很高的复发率。
由于胎盘早剥可以再任何时期突然产生，乃至阔别预产期。因此使得对再次妊娠的管理较为困难。目前监测胎儿的手段没法预测胎盘早剥。
7.目前没有实验室测试或其他诊断方法，能够准确地确认较小程度的胎盘分离。胎盘早剥初期，只有百分之25的妇女可通过超声进行临床诊断。
8.胎盘早剥是致使临床上典型的消耗性凝血性疾病的最常见缘由之一。
1/3严重的致使胎儿死亡的胎盘早剥中，血浆纤维蛋白原水平将低于mg/dl。隐性胎盘早剥更容易产生消耗性血管内凝血。
9.胎盘早剥的管理：
如果胎盘早剥的诊断尚不确定，胎儿存活且没有胎儿窘迫的证据，此时密切视察是可行的。对受累但尚且存活的胎儿，剖宫产通常是最好的选择。剖宫产的主要危险性在于母体存在低血容量血症和严重的消耗性凝血性疾病。准备工作包括评估凝血功能特别是纤维蛋白原含量，计划用血和制定替换计划。如果胎儿已死亡，那末阴道分娩通常是首选。初期人工破膜在处理胎盘早剥的进程中应尽量早实行，必要时使用缩宫素引产。没有必要设立一个分娩的时限。产妇的预后取决于是不是积极地采取补充足够的液体和输血医治。
10.临床上胎盘早剥是宫缩抑制医治的禁忌症，但不包括使用硫酸镁医治子痫前期重度。
11.前置胎盘分为：
1.胎盘前置：胎盘完全或部份覆盖宫颈内口。
2.低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口小于2cm。胎盘与宫颈内口的关系极大程度上依赖于检查时宫颈口的扩大程度。
12.一旦出现中孕期后宫颈水平以上出血，应斟酌前置胎盘及胎盘早剥这两种可能。除非超声检查明确排除前置胎盘可能，否则前置胎盘不应当被排除。最简单、最精确、最安全的胎盘定位方法是经腹部超声。
13.前置胎盘的处理基于：
孕周、是不是临产、出血严重程度。胎儿未成熟、没有活跃出血，建议密切视察。如果出血已停止2天且胎儿状态良好，可以出院视察。前置胎盘的院内医治并不比院外医治有更多的优越性。对其他情况的病人，住院治疗可能更理想。
14.前置胎盘并胎盘植入的管理：
考虑到紧急剖宫产对母体巨大风险及为了依照预定的手术方案完成手术干预，医疗性早产不可避免。ACOG推荐个体化选择分娩时机。
15.前置胎盘并胎盘植入的病人术前行动脉球囊阻断可以控制术中出血、使得手术视野清晰。
手术前前应评估术中为控制出血而切除子宫的风险。在切开子宫娩出胎儿前，建议下推膀胱充分暴露子宫下段。胎儿娩出后，在试图剥离胎盘之前应评估胎盘植入程度。
16.胎盘原位留置：
可能适用于剖宫产术前未估计到有胎盘植入，术中未剥离胎盘关闭子宫切口后出血停止的妇女和有强烈的再次生育欲望的妇女。某些情况下胎盘可能自行吸收。产后数周再次择期或紧急行子宫切除术，术中出血量可能较剖宫产同期行子宫切除少。使用甲氨蝶呤医治尚缺少证据。β-hCG的随访不能为我们提供信息，建议使用超声或MRI进行随访。目前不推荐此种方案。
17.死胎延迟分娩致使消耗性凝血异常目前已比较少见。
多胎妊娠中出现最少1胎死亡、1胎存活的病例中很少产生凝血功能紊乱。
18.羊水栓塞：
立即进行复苏措施（气管插管、心肺复苏等）、循环支持及输血输液是重要的；目前没有任何数据显示某种医治方案可以改良羊水栓塞的预后。
19.尿量是监测出血病人最重要的参数之一，最少30ml/h，最好保持在60ml/h。严重出血的病人最好留置尿管以监测每小时尿量。
20.当在大量失血后以晶体液及单采红细胞进行替换医治后，可能致使血小板及可溶性凝血因子的耗竭而引发功能性凝血性疾病，我们称为稀释型凝血性疾病。此时需补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。
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文：漆洪波、段然排版：amber
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