良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见的良性疾病，是引起男性下尿路症状最常见的原因。除了药物治疗外，手术治疗也是BPH非常重要的治疗方法。前列腺增生的手术治疗已经经历了多年的发展，从最早期的开腹前列腺摘除手术到经尿道前列腺电切术（TURP），再到目前已经在临床中普遍应用的内镜下剜除手术以及将来更加微创化的腔内治疗方法，前列腺增生的手术治疗正朝着更加微创的方向发展。而钬激光前列腺剜除手术（HoLEP）是目前临床中最为常见、证据等级最高的剜除手术方式。
第一次让我对这个手术产生兴趣是在年中华医学会泌尿外科（CUA）年会上的手术直播，当时看到有专家在手术转播中仅用15分钟就完成了一台前列腺体积为60ml的HoLEP手术，而且创面干净、出血少，沿着前列腺外科包膜的层面进行剜除手术，创面也相当光滑平整，视野清楚。HoLEP与传统的TURP相比不仅手术时间短、出血少，并且手术效果好、并发症少、术后恢复快（图1）。
图1HoLEP与TURP的区别（图片来源于网络）
在我们科刘明主任的指导下，我从年7月份开始尝试做HoLEP手术。最开始在寻找层面时大多是通过镜鞘推拨的力量，整个镜鞘在尿道内的摆动幅度比较大，病人术后发生尿失禁的概率比较大。并且最开始做这个手术的时候很容易迷失方向，尤其是在处理体积较大的腺体时，加之对手术设计规划的不合理，导致手术时间延长。在经历最开始的5-6例手术后，才逐渐找到了做这个手术的感觉。在每一次术前的夜晚都会找到相关专家的手术视频进行学习，提前制定第二天手术的具体方案策略。初期手术大多数时候是进行模仿，看到某些好的手术，学习他们的技巧和策略。在经历10-20例左右的手术训练后，手术速度大幅提升，手术时间缩短，此时开始更注重手术细节的总结学习。首先是大局观，也就是手术策略的制定，前列腺形态大小形态各异（图1），可采用的剜除策略不同，大腺体建议采用“三叶法”，按照中叶到两侧叶的方式进行，中小腺体可采用“两叶法”或“整叶法”。其次是两头的处理，也就是是前列腺尖部和膀胱颈的处理，如何在保证排尿通畅的同时尽可能减少术后尿失禁。还有就是对于术中出血的控制和层面的保持，止血是为了保持视野的清楚，只有清楚的视野才能让手术更加流畅和细致，不要为了追求速度而忽略止血的问题。层面的维持也非常重要，深一分容易穿孔，浅一分则导致腺体残留，当然有时会遇到外科包膜不清楚或者腺体形态不规则的情况，需要更多的经验帮助我们如何找回层面。根据既往研究的结果，HoLEP的学习曲线大概在20-30例可以到达一个较为熟练的水平，患者术后并发症减少，如果有较为熟练的术者在术者进行指导和帮助，能有效缩短学习曲线。对患者的随访和对并发症的处理也非常重要，“常在河边走哪有不湿鞋”，随着手术例数的增加，手术并发症是我们必须要
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