上尿路尿路上皮癌(UTUC)包括位于肾盂和输尿管的尿路上皮癌，发病率较低，占整个尿路上皮癌的5%～10%，男性发病率高于女性，发病高峰在70～90岁。UTUC的标准治疗方式是行肾输尿管全长切除术，即患侧肾脏、输尿管全长及膀胱袖套状切除。UTUC行肾输尿管全长切除术后膀胱癌复发的概率高达22%～47%。预防性膀胱灌注是否可以降低UTUC患者术后膀胱癌的复发率，目前相关研究不多，不同学者亦持有不同观点。为探讨UTUC行肾输尿管全长切除术后预防性膀胱灌注化疗是否能降低膀胱癌的复发率，我们回顾性分析我院年1月至年1月47例行肾输尿管全长切除术治疗的UTUC患者的临床资料，报告如下。
对象与方法1.一般资料
本组47例。男25例，女22例。年龄45～84岁，平均68岁。47例术前行泌尿系CT检查发现肾盂或输尿管占位，34例有血尿病史，32例尿脱落细胞学检查阳性，28例行输尿管镜检查取病理活检提示为尿路上皮癌。所有输尿管及肾盂肿瘤病例术后病理均证实为尿路上皮癌。
肿瘤位于左侧30例，右侧17例。5例肿瘤多发，42例单发。基于治疗指南和患者意愿，UTUC患者肾输尿管全长切除术后膀胱灌注并不是强制性治疗，按照术后是否行膀胱灌注分为灌注组和未灌注组。灌注组32例，男14例，女18例；年龄45～84岁，平均70.3岁；肿瘤位于左侧20例，右侧12例。未灌注组15例，男11例，女4例；年龄47～79岁，平均65.0岁；肿瘤位于左侧10例，右侧5例。灌注组与非灌注组相比，患者年龄、性别、肿瘤侧别等差异均无统计学意义(均P0.05)。
灌注组予羟基喜树碱20mg/次灌注治疗，术后尿管拔除时予第1次膀胱灌注，后每周灌注1次，共灌注6～8次；之后每2周灌注1次，灌注6～8次；后每月灌注1次，灌注6～8次。未灌注组术后不做其他特殊治疗。
2.手术方法
按照手术方式分为开放和腹腔镜(包括机器人辅助腹腔镜)的肾输尿管全长切除术，根据入路可分为经腹腔和经腹膜后腔两种。手术入路的选择与术者习惯有关。经腹膜后腔腹腔镜下肾输尿管全长切除术：建立好腹膜后间隙，清除腹膜后脂肪，打开Gerota筋膜，分离输尿管，游离肾动、静脉，依次阻断肾动、静脉，完整切除肾脏，重新取下腹部斜行切口，逐步分离至腹腔，找到输尿管，分离输尿管至膀胱，膀胱行袖套状切除后缝合，取出标本后逐层关闭切口。经腹腔腹腔镜下肾输尿管全长切除术参见文献[6]。
3.随访方法
患者术后第1年每3个月复查1次膀胱镜、泌尿系统超声、CT或MRI评估是否出现膀胱内肿瘤复发，第2年每6个月复查1次，以后每年复查1次。查阅患者病历，对患者进行电话随访，记录患者的临床资料及随访资料。
4.统计学方法
采用SPSS19.0统计软件处理数据。呈正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布的计量资料用中位数表示，计数资料采用例数或率表示。两组计量资料的比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验；危险因素预测采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果47例手术均顺利完成，5例行开放手术，42例行腹腔镜手术，其中经腹膜后腔入路33例，经腹腔入路9例(包括4例机器人手术)。病理结果均为尿路上皮癌。灌注组32例中，高级别23例，低级别9例；Ta～T1期15例，T2期8例，T3期9例；肿瘤位于肾盂19例，输尿管12例，肾盂、输尿管1例；肿瘤直径(2.75±1.49)cm；多发8例，单发24例。未灌注组15例中，高级别12例，低级别3例；Ta～T1期6例，T2期4例，T3期5例；肿瘤位于肾盂11例，输尿管3例，肾盂、输尿管1例；肿瘤直径(3.11±1.48)cm；多发6例，单发9例。上述指标两组比较差异均无统计学意义(均P0.05)。
47例患者随访8～80个月，平均(46.7±19.1)个月，平均无瘤生存时间为(34.6±20.7)个月。47例中13例膀胱癌复发，其中4例位于膀胱颈附近，5例位于膀胱创面附近，2例位于膀胱后壁，2例位于侧壁。灌注组6例(18.75%)复发，未灌注组7例(46.67%)复发，灌注组的膀胱癌复发率显著低于未灌注组(18.75%与46.67%，χ2＝3.，P＝0.)。无瘤生存时间灌注组(36.5±19.2)个月，未灌注组(29.6±22.6)个月，两组比较差异无统计学意义(t＝1.,P＝0.)。
Logistic回归分析结果显示，患者年龄、肿瘤分级与术后膀胱癌复发存在显著相关性(均P0.05)，年龄越大、肿瘤级别越高，患者越易复发膀胱癌；患者性别、肿瘤侧别、肿瘤分期、尿脱落细胞以及肿瘤大小、部位、是否多发等因素与患者术后膀胱癌复发率无显著相关性(表1)。灌注组1例患者因膀胱癌反复复发行根治性全膀胱切除术治疗，现患者仍无瘤生存。灌注组1例在灌注6个月时出现血尿，复查膀胱镜诊断为药物性膀胱炎；5例出现尿频、尿急、尿痛等不适，可耐受，并坚持按方案灌注治疗，在灌注后1～2d内症状消失。
表1.预测膀胱癌复发的危险因素分析
讨论UTUC的侵袭性高，文献报道UTUC在确诊时约有60%为浸润性。UTUC患者行肾输尿管全长切除术后膀胱癌复发的概率高，反复膀胱癌复发及进展增加了患者的焦虑和经济负担，降低了患者的生活质量，如何降低患者术后膀胱癌的复发率是亟待解决的问题。膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术后予膀胱灌注治疗可以有效地预防和延缓膀胱癌的复发，但是UTUC患者肾输尿管全长切除术后行预防性膀胱灌注治疗是否可以降低膀胱癌复发率，目前相关研究并不多，不同学者对此也持有不同的观点。Wu等研究发现表柔比星和丝裂霉素均可降低UTUC患者术后膀胱癌的复发率，但是二者差异无统计学意义。
我们的研究结果显示，灌注组的膀胱癌复发率低于未灌注组(18.75%与46.67%,P＝0.)，表明膀胱灌注羟基喜树碱可有效降低UTUC患者肾输尿管全长切除术后膀胱癌的复发率。本研究使用的灌注药物为羟基喜树碱，本研究不能说明其他药物是否可以降低膀胱肿瘤复发率，这需要进一步研究。国外已有UTUC患者术后予其他化疗药行预防性膀胱灌注治疗的研究，Tim等在一项多中心回顾性研究中发现丝裂霉素可以降低UTUC患者术后膀胱肿瘤的复发率，有学者在吡柔比星的临床试验中发现术后即刻灌注吡柔比星可以有效降低尿脱落细胞阳性患者的膀胱癌复发率。我们的研究结果显示，复发的膀胱癌大部分位于膀胱创面及膀胱颈附近，这与文献报道相符，出现这种现象的原因目前普遍认为是肿瘤种植理论。本研究第1次行膀胱灌注的时间是患者拔除尿管的当天，即术后1周左右，在这个时间开始行膀胱灌注的优势是可以确保创面已经愈合，从而有效避免药物从创面漏入腹腔而引起的严重不良反应。
文献报道，高分级的UTUC膀胱癌复发及远处转移的概率均明显增加，肿瘤分级可作为UTUC患者预后的预测因素。Kobayashi等的研究提示尿脱落细胞阳性的UTUC患者肾输尿管全长切除术后膀胱癌的复发率更高，因为术前患者膀胱持续暴露于脱落的癌细胞中。Ito等在研究中也阐明尿脱落细胞是膀胱癌的独立预测因子。张争和潘柏年研究发现，输尿管癌的分期、分级是决定预后的因素。本研究的多因素回归分析结果显示，患者年龄、肿瘤分级与患者术后膀胱癌复发存在显著相关性；患者性别、肿瘤侧别、肿瘤分期、尿脱落细胞学检查以及肿瘤大小、部位、是否多发等因素与患者术后膀胱癌复发无显著相关性，这与部分文献报道存在一定的差异，出现该现象的可能原因为本研究样本量相对较小，随访时间相对较短。
预防性膀胱灌注治疗存在一些弊端：患者需承担更高的治疗费用；到医院行膀胱灌注给患者生活带来不便；部分患者出现灌注不良反应。本研究中，1例患者在灌注6个月时出现血尿，复查膀胱镜，病理结果提示为药物性膀胱炎。5例出现尿频、尿急、尿痛等不适，这些灌注不良反应在灌注后1～2d内消失，患者均可以耐受。灌注不良反应导致患者膀胱灌注治疗的配合程度降低。
UTUC患者行肾输尿管全长切除术后予预防性膀胱灌注化疗可降低膀胱癌的复发率，适当延缓膀胱癌的复发时间，患者年龄、肿瘤分级是预测膀胱癌复发的独立危险因素，对于能耐受膀胱灌注化疗的UTUC患者，尤其是高级别患者，我们建议进行膀胱灌注治疗。本研究结果显示，膀胱灌注化疗并未明显延长患者的无瘤生存时间，因此，对于基础条件差、不能耐受膀胱灌注治疗及低级别非浸润性尿路上皮癌的患者，可不予膀胱灌注化疗。
由于UTUC行肾输尿管全长切除术后膀胱癌复发率高，无论是否进行膀胱灌注治疗，术后均应定期复查膀胱镜或泌尿系CT，若发现复发情况，及时处理。本研究为回顾性分析，有其固有局限性；病例数量不多，随访时间不长，患者灌注规律性、配合膀胱灌注程度等因素不可控，总的灌注治疗效果及预后需要更长时间的随访进一步评估。
来源：吴肖冰,葛力源,戴黎阳,等.上尿路尿路上皮癌术后预防性膀胱灌注化疗的临床意义[J].中华泌尿外科杂志,,38(4).
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