麻醉手术中不良事件之泌尿系统

麻醉手术中不良事件之泌尿系统（一）少尿1．病因（1）术前准备的影响：①术前焦虑、情绪激动或严重失眠可使中枢系统和交感系统过度兴奋，致使儿茶酚胺、抗利尿激素等释放，肾血管收缩，肾血流量减少。②术前禁食禁水，洗胃、灌肠、胃肠减压等可导致低血容量和水电解质酸碱平衡紊乱，严重时可导致肾脏缺血，以致少尿。（2）麻醉方式的影响：①椎管内麻醉阻滞平面超过T4水平，可致肾脏血流量明显下降，SBP≤80mmHg。②蛛网膜下腔阻滞同时阻滞副交感神经，可引起膀胱平滑肌松弛而出现尿潴留。③全身麻醉时，药物的负性肌力作用及其对外周血管的扩张作用，导致低血压，并可反射性地使肾血管收缩和激活肾素-血管紧张素Ⅱ分泌增加，肾小球入球小动脉收缩，使肾血流量进一步下降。同时，肾脏缺血可加重感染性休克患者细菌毒素对肾小管变性坏死的作用。④全身麻醉后肾小球滤过率、肾血流量、尿量及电解质排除量均因一过性抑制而减少。（3）麻醉药物的影响1）吸入麻醉药：①多数吸入麻醉药对肾功能均有抑制作用，其对肾小管钠主动转运的抑制程度随着药物吸入浓度的增加而增加。②长时间使用甲氧氟烷可发生急性肾衰竭。异氟烷代谢快、排泄快，很少引起肾功能损害。七氟烷全麻的患者可出现多尿及低渗尿，可能与抑制Aquaponin-2的分泌影响肾脏的浓缩功能有关。尽管尚无七氟烷麻醉后肾功能损害的报道，肾功能不全患者不可长时间应用七氟烷。地氟烷对肾；功能能无影响。③氧化亚氮对肾功能的抑制作用最轻微。2）静脉麻醉药：①氯胺酮可促进交感神经末梢儿茶酚胺释放，可致使肾脏血流短暂降低。②丙泊酚、依托咪酯、γ-羟丁酸钠对心血管的抑制作用可使肾脏血流量一定程度降低，排钠稍有减少。硫喷妥钠禁用于肾功能不全患者。3）阿片类镇痛药：①吗啡、哌替啶可引起尿潴留，去甲哌替啶对肾脏有毒性，故哌替啶慎用于肾功能不全患者。②芬太尼、舒芬太尼对血流动力学和肾功能影响轻微。③瑞芬太尼经血浆非特异性酯酶代谢，是肝和（或）肾功能不全患者的首选。4）肌松药：苄异喹啉类非去极化肌松药如阿曲库铵有较强的组胺释放作用，在麻醉诱导时加剧外周血管扩张，可能会使肾脏血流量减少。顺式阿曲库铵则是肝肾功能不全患者的首选。（4）血管活性药1）肾上腺素每分钟2～4μg/kg静脉输注，肾小球动脉扩张，出球动脉收缩，使肾小球毛细管压增加而出现利尿反应。大剂量（如每分钟≥15μg/kg）则入球和出球小动脉均收缩，肾血流量锐减而尿量显著减少。2）去甲肾上腺素每分钟1～8μg/kg静脉输注，肾入球动脉收缩，肾血管阻力增加，肾血流量降低，特别使肾皮质血流量降低，髓质血流量增加，故尿量锐减。3）异丙肾上腺素每分钟0.6～10μg/kg静脉注射或1～4μg单次静脉注射可使肾血管轻度扩张，肾血流量有所增加，若超过上述剂量，则肾血管收缩，肾血流量减少。4）小剂量多巴胺的利尿作用存在争议。（5）其他1）正压通气可导致心脏血液回流减少，使肾血流和肾小球滤过率降低。血压下降同时引起压力感受器兴奋，反射性引起儿茶酚胺和肾素大量分泌，致使外周血管收缩，肾血流量和滤过率降低，尿量减少。同时腔静脉回心血流量减少可兴奋容量感受器，反射性引起抗利尿激素大量释放，使尿量减少，并引起水钠潴留。2）低温：在低温麻醉时，体温下降1℃肾血流量和肾小球滤过率分别相应下降8.2%和5.3%。同时，低温也可直接抑制肾小管的酶活性，降低肾小管重吸收的能力，因此有可能出现尿量增加的情况。3）氯丙嗪有抑制抗利尿激素作用，增加肾小球滤过率从而增加尿量，但剂量多大易引起血压下降，肾血流和尿量减少。2．预防和治疗（1）积极治疗原发病。（2）早期可试用血管扩张药：①罂粟碱30mg,2次/天，肌注，或酚妥拉明10mg，如无效，可用呋塞米mg加入5%葡萄糖ml内静脉输注。在血容量不足的情况下，慎用此法。②坚持“量出为入”,24h输液量不宜超过ml。（3）利尿剂的应用：①利尿合剂，咖啡因0.25～0.50g、氨茶碱0.25g、维生素C1～2g、普鲁卡因0.25～0.5g、氢化可的松25mg，加入25%葡萄糖中静脉输注，每日1次。②呋塞米20～mg静脉注射或利尿酸钠25mg肌肉注射。（二）急性肾衰竭1．病因（1）肾毒性损害1）抗生素：氨基糖苷类、β-内酰胺类、磺胺类、两性霉素B、万古霉素等。2）碘造影剂：对于术前需要多次进行影像学检查而且大量使用造影剂患者，应警惕麻醉手术应激下发生急性肾衰竭。3）麻醉药物：甲氧氟烷代谢可产生无机氟离子。4）生物毒素：蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑蝥素（Cantharidin）等在一定条件下引起急性肾小管坏死。（2）肾灌注减少：严重的肾灌注减少如重度外伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调，特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。（3）心脏手术对肾功能的影响1）肾衰竭时体外循环下心内直视手术后的主要并发症，主要与血流动力学剧烈波动、肾缺血再灌注损伤、补体变化、内源性激素的变化及全身炎症反应综合征有关。2）在外科手术中附着于主动脉壁的胆固醇和钙可能脱落成为栓子，导致肾血管栓塞引起急性肾梗死。（4）血红蛋白和肌红蛋白1）血管内溶血（如黑尿热、伯氨喹所致溶血、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白及其破坏的产生的产物，形成大量管型堵塞肾小管可发生急性肾小管坏死。同时，破坏的红细胞、肌细胞释放的一些物质可使肾血管收缩而致肾灌注不足。2）以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，动脉血栓引起的缺血性肌病，恶性高热、癫痫患者横纹肌溶解均可直接损害肾小管。2．预防和治疗围术期肾衰竭的防治在于去除诱发因素，避免不恰当的麻醉手术操作与处理，避免使用对肾功能有损害的药物，保证足够的有效循环血量，维持一定的心排血量和动脉血压，避免肾血管收缩的发生。（1）明确危险因素：术前访视时，应了解患者的年龄、有无肾衰竭史和糖尿病史、肝肾功能、左心室功能、有无感染或感染性休克、术中是否需要输血、是否为心脏和大血管手术，避免使用对肾功能有损害的药物。（2）输液治疗：①麻醉前应补充足够的液体维持正常的有效循环血量。②术中有低血容量的现象应及时发现并根据中心静脉压适当补充晶体、胶体以及血制品。（3）心肌收缩力的支持1）研究表明，多巴胺每分钟1～3μg/kg联合去甲肾上腺素1～3μg/kg可选择性扩张肾血管，增加肾小球滤过率、尿量和尿钠排除，逆转少尿现象。但是，体外循环期间通过泵的流量增加灌注压比使用小剂量多巴胺更能改善肾血流。2）使用洋地黄时，应警惕洋地黄排泄减少及低钾血症引起治疗剂量的洋地黄即可发生中毒，乃至发生不可逆转的心律失常。3）有条件时，可选择磷酸二酯酶抑制剂替代洋地黄。4）多巴胺Ⅰ型受体选择性兴奋剂苯氧基氢化阿托酸每分钟0.03～0.1μg/kg静脉输注可增加肾血流而对全市血流动力学影响较小。（4）肾素-血管紧张素-醛固酮系统的阻断：应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可阻断肾入球小动脉收缩的体液因素，从而使肾血流灌注增加。（5）利尿剂的应用1）甘露醇：静脉输注甘露醇可增加肾血流量和肾小球滤过率，适于急性肾衰竭早期，但慢性心功能衰竭不全禁用。同时，应限制甘露醇每日用量不能超过g。2）呋塞米：可抑制髓袢升枝粗段对钠的重吸收，使肾脏前列腺素合成增多，扩张肾血管，改善肾功能，有利于急性肾衰竭患者肾功能的改善。对袢利尿剂反应不佳提示急性肾衰竭预后不良。3）心房钠肽：通过血流动力学作用和扩张入球小动脉，使肾小球滤过率增加。现有证据不支持使用心房钠肽治疗急性肾衰竭。（6）肾脏替代治疗1）适应证：原则上应尽早进行肾脏替代治疗，凡是保守治疗无效，出现以下情况者应考虑这些措施：①少尿或无尿2天。②肌酐清除率较正常下降超过50%或在原肾功能不全的基础上进一步下降15%，或血肌酐达mmol/L，血尿素氮达21mmol/L。③血钾≥6.5mmol/L。④代谢性酸中毒，二氧化碳结合力≤13mmol/L。⑤有尿毒症症状。⑥有肺水肿、脑水肿先兆。目前，急性肾衰竭的透析技术有多种，应根据各自的适应证和禁忌证加以正确选择。2）常用肾脏替代治疗方式：①急性腹膜透析，目前，它基本上被持续静脉-静脉治疗所替代；②血液透析：适合于血流动力学稳定的患者，其并发症包括低血压、心律失常、出血和导管感染；③持续肾脏替代治疗：是不稳定患者的最佳治疗模式，并发症包括枸橼酸盐毒性反应、感染、出血、代谢性酸中毒、低磷血症等；④其他治疗方式：包括持续静脉-静脉血液滤过、持续静脉-静脉血液滤过加透析。3．急性肾衰竭并发症的治疗（1）容量负荷过多：①诱导利尿；②减少外源性液体摄入；③无尿患者或保守治疗失败时，需要进行肾脏替代治疗。（2）低钠血症：多因抗利尿激素过度分泌或浓缩机制受损所致。首选治疗均为限制液体摄入≤ml/d。（3）代谢性酸中毒：需要时，可使用碳酸氢钠40～80mmol/d以维持pH在正常范围。但酸负荷很高，或容量负荷或高钠血症限制碳酸氢钠的应用，则考虑透析治疗。（4）高钾血症：治疗取决于高钾血症的程度和ECG改变的严重程度。出现QRS波增宽是立即静脉补充钙剂、碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素治疗的指征。较不明显的改变如T波高尖可考虑阳离子交换树脂。（5）高镁血症：少见。（6）高磷血症：能与磷结合的抗酸剂如氢氧化铝凝胶或Amphogel常用于降低血磷水平和维持血钙水平。也可使用醋酸钙或Selamar。（7）贫血：对于急性肾衰竭患者可考虑应用红细胞生成素。（8）脑病：通常因为内源性废物潴留所致，透析治疗能改善脑部症状。（9）药物清除减少：调整经肾脏排泄的药物剂量。（10）尿毒症性心包炎：若发生不能解释的心血管功能失代偿，应考虑急性心包填塞的可能。尿毒症性心包炎是紧急透析的指征之一。（11）凝血异常：常见原因为血小板功能异常，出血问题的治疗包括：①静脉、皮下或鼻腔内给予0.3～0.4μg/kg醋酸去氨加压素能改善尿毒症患者血小板功能；②配合雌激素治疗可以持久改善尿毒症患者的出血倾向。（12）感染性并发症：需综合治疗。（13）营养支持：条件允许时优先给予胃肠营养。持续肾脏替代治疗允许增加喂养而无需顾虑容量负荷过多。（三）经尿道前列腺电切综合征1．原因引起经尿道前列腺电切综合征（TURPS）的因素很多，最主要的是术中冲洗液被大量、快速吸收，导致血容量过多和稀释性低钠为主要特征的临床综合征。促使TURPS发生的因素包括：①前列腺周围静脉窦（丛）被切开；②前列腺被摸穿孔，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或直接进入腹腔被吸收，或经切除前列腺组织如包膜层而被吸收；③冲洗液压力过高，超过60cmH2O;④手术时间太长，如高压下冲洗时间≥90min;⑤低渗液冲洗，如蒸馏水。2．预防关键在于防止输注冲洗液的过量吸收。①≤40cmH2O低压冲洗；②高压冲洗时，防治膀胱过度充盈；③使用等渗冲洗液；④控制手术时间，如前列腺组织≥60g应控制手术时间≤90min;⑤注意术中输液速率和液体的选择，如避免应用5%葡萄糖注射液；⑥防止前列腺包膜穿孔，避免切开静脉窦（丛），如外渗明显，应切开引流，并尽早结束手术；⑦引进新技术如经尿道双极等离子前列腺电气化术，采用生理盐水作为灌洗液。3．治疗①尽早识别TURPS，急查电解质；②及时利尿，尽快恢复正常血容量；③纠正低渗、低血钠，缓慢静脉输注3%氯化钠注射液～ml并根据血钠复查结果和肺水肿改善情况调整剂量和速率；④面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态；⑤纠正充血性心力衰竭，可酌情应用洋地黄类药物；⑥有脑水肿征象时，及时脱水治疗，适当应用激素；⑦抗感染，选择对肾功能影响很小的药物。（摘自麻醉质控与管理）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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