『华人围产医学群』讨论实录—————-6-13—————林文欣大连医院产科这个病例打算6月22日剖宫产，想听听专家们的意见。林文欣大连医院产科点击图片，可查看大图林文欣大连医院产科点击图片，可查看大图季淑英唐山市妇幼保健院产科林文欣肌瘤大、有难度啊。林文欣大连医院产科季淑英?是啊，皮肤的竖切口要选择多长?子宫切口怎么选择？真想听听大家的建议。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科肌瘤20cm,能阴道分娩吗？阴道分娩估计风险最小。林文欣大连医院产科郑勤田:?最初是这么打算的。但是现在胎儿已经转成横位，肌瘤位于颈峡部。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科看来横位进行外倒转比较困难。那就正中切口进腹，根据情况再延长吧。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科子宫切口我们一般避开肌瘤。如果没有大出血，不剔除肌瘤。以母胎安全为主，肌瘤以后再说。季淑英唐山市妇幼保健院产科但是这么大的肌瘤可能影响子宫切口的选择及胎儿的娩出。如果肌瘤阻挡胎儿娩出的话，还是简单剔除肌瘤后娩出胎儿。胎儿娩出之后再细致缝合瘤腔及子宫。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科这种手术谁也不是天天做，根据情况决定吧。先把胎儿取出，有些肌瘤妊娠后会缩小，所以肌瘤最好不剔。马润玫昆明医院妇产科子宫切口应避开肌瘤，不要动子宫肌瘤。马润玫昆明医院妇产科横位也没有关系，按照横位分娩的原则行内倒转娩出胎儿。这张B超报告太简单，应画示意图，有利于事先明白胎儿如何横位，做到心里有数行内倒转才会顺利，助手要选配合熟练的医生。张桂欣唐山市妇幼保健院产科季淑英赞同季主任的观点，可先迅速切除肌瘤，之后取胎儿。否则胎儿横位会由于肌瘤影响内倒转难以娩出胎儿。不剔肌瘤，子宫切口也不好缝合。拙见。季淑英唐山市妇幼保健院产科张桂欣是的，张主任。有时还需要剖宫产术中产钳助娩。这个手术有些难度，术中根据情况灵活运用技巧。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科先剔肌瘤势必延长胎儿宫内缺氧时间，慎重为好。方大俊广州市妇女儿童医疗中心产科还很少有听说先剔肌瘤再娩出胎儿的，大家以前有这样做吗？马润玫昆明医院妇产科这样做极度危险，也不符合医疗原则。可以在肌瘤上方选切口。季淑英唐山市妇幼保健院产科肌瘤太大会影响子宫切口选择。术中根据具体情况还得具体分析。张桂欣唐山市妇幼保健院产科为什么不可以呢？宫内治疗都可以。我们曾做过妊娠合并大肌瘤变性、保胎失败后剔肌瘤的手术，术后再继续保胎成功的。季淑英唐山市妇幼保健院产科凡事都没有绝对，我们遇到过肌瘤正好在子宫下段，大小约8-9cm，快速剔除肌瘤并取出胎儿的，没有影响什么，结局很好。季淑英唐山市妇幼保健院产科这个肌瘤太大，不好选择切口的可能性大，甚至影响取胎儿。医院妇产科我的观点还是先娩出胎儿，再根据情况决定是否剔除肌瘤。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科剔除肌瘤要先阻断血运！拙见！季淑英唐山市妇幼保健院产科是的，供应肌瘤的血管粗大，可以先阻断。任利医院妇产科这么大的肌瘤，势必会影响子宫下段的切口和横位的内倒转术。如果选择体部切口，产妇将失去生育功能。所以个人意见：剔出肌瘤以后娩胎儿。任利医院妇产科如此大的肌瘤，瘤核和肌层之间的包膜界限应该很清楚；选择肌瘤切口的时候，用梭行切口，该切口尽量和后面的下段进宫腔切口一致；剔肌瘤时，务必到达瘤核，切深一点没关系，分清瘤核和肌层的关系后，再快速剔除，通常只需要几分钟；助手准备多把环钳止血，避免失血；剔除肌瘤和后面的缝合，并非如想像的那么大难度；瘤核和肌层的层次弄清楚以后，出血也并非难以控制；做好预案，风险应在掌控之中。医院产科根据个体化原则，具体手术方式根据术中情况定。建议纵切口；可请有经验的妇科医生上台。曾遇过子宫下段直径15cm的肌瘤，先剔肌瘤，后娩出胎儿，出血很少，新生儿无窒息。由于孕期激素作用，肌瘤与周围组织比较疏松。郭玲医院妇产科在临床确实没有见过这样情况的肌瘤，分娩方式是手术无疑。如果按照超声的描述，子宫下段已经完全被肌瘤占据。6月22日手术，正好妊娠39周，择期手术最好，可以充分做好术前准备，包括人员安排。郭玲医院妇产科我的意见：（1）取下腹正中纵切口，必要时绕脐（2）充分暴露子宫，尽量绕开肌瘤取子宫切口，尽力娩出胎儿；麻醉越松弛越好，术前和麻醉医师充分沟通，要保证麻醉效果（3）迅速娩出胎儿后，将子宫下段暂时用胶带阻断血流，再行肌瘤挖出，仔细缝合瘤腔（4）术前和本人及家属充分沟通，还是主张切除子宫肌瘤，因为这么大的肌瘤术后也有可能影响子宫收缩导致产后出血，到时会更被动。但是和家属交代时应将术中及术后可能出现的出血、感染充分告知。医院妇产科郭玲同意！常规备强效子宫收缩药物。这样的病人如果放在有介入手术的手术间是否更安全？术后如果有条件进行血管栓塞也许能达到理想效果。医院医院进行胎盘植入手术，在术前评估很严重的胎盘植入时，为防止大出血，可以术前进行介入治疗-置管，是否道理相通？郑少医院妇产科郭玲同意。先取出胎儿再核出肌瘤，但术中可能出血多，充分与家属沟通。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科点击图片，可查看大图郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科美国帕克兰（Parkland）医院的经验比谁都多。医院产科各位老师，取胎儿的子宫切口仍然选择横切口吧？郭玲医院妇产科估计选择不规则体部切口才可以娩出胎儿吧。季淑英唐山市妇幼保健院产科原则是先娩出胎儿后剔除肌瘤。但是对于下段这么大的一个肌瘤，它自己要占据足够大的空间，术前与超声科医生共同了解肌瘤占据位置和可选择切口的空间。最好不要做纵切口。术中灵活掌握，以胎儿安全娩出为主。医院产科嗯，就像凶险性前置胎盘。在术前准备、术中、术后风险预案的准备上要像凶险性前置胎盘一样对待。高云飞医院妇产科林文欣1.没有人有多少经验2.手术中可能具体情况看您直觉3.医学总是在不断尝试中进步高云飞医院妇产科希望做好后备预案的情况下，尝试用电刀先剔瘤子，再取孩子。这和凶险性前置胎盘未必一样，因为我们不知道剔瘤子过程中会像我们担心的那样出血很多吗？！6月22日会有图有真相。蔡贞玉中医院产科林文欣同意任利容?张龑?二位主任的意见。根据肌瘤的大小和位置，可以快速剔除瘤体再娩胎儿。那么大的肌瘤，避开瘤体选切口会很高，又是横位，想顺利地娩出胎儿，得开多大的子宫切口啊？！况且胎儿内倒转也困难。曾经也做过妊娠合并子宫下段大肌瘤的剖宫产，先剔除肌瘤再娩胎儿，出血很少，新生儿也无窒息。当然还是要做好预案。郭玲医院妇产科向老师们学习，多次遇到妊娠合并肌瘤的，但是位置不这样，都是先娩胎儿再剔除肌瘤，所以老师这次病例反馈很重要。谢谢各位老师！任利医院妇产科类似的手术做过，这么大的肌瘤剔除反而容易；操作要点是肌瘤切口务必到达瘤核。任利医院妇产科可以做两套预案：先娩胎儿后剔除肌瘤；或先剔除肌瘤后娩胎儿。探查以后再决定用哪种方案。如此大的肌瘤，主张剔除，因手术难度并不大。瘤核和肌层的层次分清楚后，出血并不太多；若层次不清，操作便困难而且出血多。林文欣大连医院产科肌瘤位于峡部，先剔除出血会不会多?任利医院妇产科林文欣峡部出血会少于体部，做好止血预案，出血应可控制。近20cm的肌瘤，应该是无法选择切口的，即使选择体部切口（这种切口不可取），估计难度都不小，横位内倒转会更加困难林文欣大连医院产科蔡贞玉?您也认为先核除肌瘤再取胎吗?蔡贞玉中医院产科林文欣是的，以前做过，正好在子宫下段的大肌瘤，没有那么可怕。如果在子宫体部取那么高的切口，我想即使麻醉效果好的话，切口也不会太松弛的；胎儿又是横位，取胎儿会很困难。张桂欣唐山市妇幼保健院产科林文欣应该没有那么可怕。腹部纵切口足够大；打开膀胱腹膜返折，下推膀胱，梭型横切口迅速剔出瘤子；随即此切口娩出胎儿，应该没问题的，赞同蔡主任！郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科如果先剔肌瘤，顺利还好，一出问题，官司多数赢不了。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科点击图片，可查看大图郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科因为黑人多，帕克兰（Parkland）医院肌瘤病人很多，处理肌瘤很有经验。他们的建议多数有道理。子宫切口可以竖切、横切或斜切。马润玫昆明医院妇产科我们处理过2kg的肌瘤，位置也较低，娩出胎儿后剔肌瘤困难，最后只有切除子宫。那时只生一胎，切了似乎理所当然，现在则不同了。蔡贞玉中医院产科术中看情况，如果层次不清、出血多就不要强行剔肌瘤，简单缝合，先娩出胎儿。妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术中的处理，总的原则是先娩胎儿，再根据具体情况决定是否剔除肌瘤，但此例我觉得可以个体化处理。病人37岁，是经产妇还是高龄初产？林文欣大连医院产科蔡贞玉病人高龄初产，丈夫是再婚，已有一女，不打算再育了。林文欣大连医院产科曾经有个病例，下段巨大肌瘤合并妊娠，胎儿取出后，因为切口边缘达瘤核，子宫收缩后，将瘤体挤出，只好核除，之后找妇科主任把大瘤腔缝合上了。可惜腹壁是个T字口，先做了横切口，后改绕脐纵切口。林文欣大连医院产科马润玫我担心肌瘤位于峡部，可能是宫颈来源，有切除子宫可能性。产妇是我的一个朋友，她不介意切子宫，因为这个大瘤使她非常担心日后还需手术。龙伟南京市妇幼保健院产科腹壁肯定是取竖切口，必要时绕脐；肌瘤的位置恰好位于子宫下段前壁，避开肌瘤取子宫切口应该是首选，但无论什么样的切口，都是宫体部了；还有这么大的肌瘤可能导致取胎困难；术前做好输血、介入、切子宫的充分准备。还是打开腹腔后灵活判断，肌瘤留着不动似乎不太可能，再听听妇科医生的意见吧。期待林主任的后续报道…马润玫昆明医院妇产科林文欣?剖宫产切子宫与日后切子宫风险大大不同，副损伤也不同的。—————-6-14—————王玉环温州医院妇产科小小建议：1、做一个MRI，进一步了解肌瘤位置、与胎盘和胎儿之间的关系；2、术前插输尿管导管；3、做好术中自体输血。这些对确保手术安全有帮助。至于先做什么，要主刀根据术中具体情况灵活把握。太难做了。希望能反馈结局，给我们积累经验。郑勤田美国亚利桑那大学医学院妇产科自体血回输是好办法，有机器吗？MRI和输尿管插管就没必要了。—————-6-16—————医院产科林文欣?我现在在美国旧金山开会，刚看到大家的讨论，上个月我刚做了一例，横切口，先剔瘤，从瘤底切开下段，取出胎儿，出血量ml。以下是剔的瘤子，是多发的，大的比儿头大，小的6cm，切开浆膜用3-4把布巾钳夹住瘤核，在假包膜下牵出，钝性分，出血不多。医院产科点击图片，可查看大图林文欣大连医院产科李智谢谢你的
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