膀胱肿瘤免疫组化诊断与鉴别诊断

膀胱肿瘤组织起源不同,病理组织类型各异,在组织学判断有困难的情况下,常常需要借助免疫组化方法帮助诊断与鉴别诊断。如何选择合适的标志物对膀胱肿瘤进行标记,是病理

工作者,特别是基层病理工作者经常感到困惑的问题之一。本文介绍膀胱肿瘤免疫组化诊断与鉴别诊断。

1　膀胱上皮癌标记

根据临床或科研需要,膀胱上皮癌可选择的标记物至少有以下几类(表1)。

1.1CK20及CK7CK7在不同的单层上皮内有广泛表达,包括肺、宫颈、乳腺、胆管、肾集合管、尿路上皮和间皮,而在胃肠道上皮、肝细胞、肾脏的近端小管和远端小管、鳞状细胞上皮内却大部分缺失。因此,CK7抗体主要被用于识别非胃肠道来源的腺癌。而CK20则主要表达于人肠道上皮、胃小凹细胞、膀胱上皮伞细胞和皮肤梅克尔细胞内。CK20这种相对局限的组织分布有助于未明原发灶癌的鉴别诊断,与CK7结合时尤为有效。

在良性和反应性增生的膀胱上皮,或者膀胱存在重度炎症时,CK20表达仅局限于表面的“伞”细胞,偶尔见于中间层的细胞。然而,在发育不良和原位癌中这种表达的局限性完全丢失,而呈现出膀胱上皮全层的阳性表达。因此,CK20异常表达在发育不良的诊断中可能有助于辅助形态学特征,在一些发育不良与诊断较为困难的反应性状态的鉴别中具有很大价值。CK20的异常表达也有助于预测膀胱上皮发育不良患者的复发。

大部分膀胱上皮癌CK7及CK20均呈强阳性,因此通过应用其他组织特异性标记可进一步增加CK7和CK20的鉴别价值,例如与前列腺腺癌的鉴别。在前列腺腺癌标本中,CK7阳性率较低,阳性者多呈局灶性阳性,且所有PSA均呈阳性。而所有的膀胱上皮癌PSA阴性。

1.2　增殖标记

1.2.1Ki-67和MIB-1[4,5]Ki-67和MIB-1的检测需冰冻组织标本,阳性细胞数目与癌的分期和分级相关,常可预测膀胱上皮癌的复发。MIB表达明显与P53表达有关。

1.2.2　增殖细胞核抗原(PCNA)

　膀胱癌中PCNA标记指数从5%～90%不等,据报道对预测遗传不稳定性、癌复发、对放疗的反应性以及生存率等有一定帮助。PCNA标记指数30%细胞的二倍体膀胱上皮癌多数不会复发,而标记指数30%的非整倍体的癌常复发。膀胱癌细胞内PCNA表达与核形态测定结果相关联。

1.3　癌基因、抑癌基因和突变基因　

有数个癌基因和抑癌基因在膀胱上皮癌的发生中可能起重要的作用。如P53、视网膜母细胞瘤、CerbB-2和ras基因家族等。

1.3.1P53基因　P53抗体在用于福尔马林固定的石蜡切片时需经抗原修复处理。由于固定、标本前处理和抗体结合部位存在差别,染色结果可不同。在膀胱上皮癌中,核P53蛋白免疫反应性与高分级、高分期、血管侵袭、癌的复发和进展、存活以及P53突变等有关联。免疫反应性可能具有独立的预后意义,P53阳性细胞20%的T1期膀胱癌要比阳性细胞20%者进展率高(分别为每年21%和3%)。同样,P53免疫反应性细胞多于20%的原位癌要比阳性细胞较少的病例进展率高(分别每年为86%和16%)。P53与其他因素结合可增加其预后预测价值。P53免疫反应性和DNA非整倍体密切相关,当二者同时出现时则预示侵袭性癌,患者预后不良。同时P53和nm23H-1检测显示与患

者预后亦有明显的关联。

1.3.2　视网膜母细胞瘤基因　视网膜母细胞瘤基因产物(pRb),在人类所有的组织内均有表达。在视网膜母细胞瘤和其他癌症中有Rb基因的突变性失活和pRb表达减少。在人类癌症中Rb基因改变的两个主要类型是缺失和突变。膀胱癌中Rb基因的改变似乎是轻微的点突变而不是较大的缺失。Rb基因改变是引起侵袭肌肉的高度恶性膀胱癌形成和进展的主要遗传因素之一。30%的高度恶性的乳头状和非乳头状膀胱上皮癌中出现有Rb功能的丢失。Rb功能的丢失与Rb基因位点杂合性丢失以及高度恶性和肌肉侵袭有关。膀胱上皮癌患者生存率降低与pRb表达改变有关。良性膀胱上皮粘膜和没有侵袭的膀胱上皮癌的大部分细胞具有pRb免疫反应性。pRb免疫组化检测为一有用的癌进展标记,但并不作为常规应用。

1.3.3c-erb-B2　癌基因c-erb-B2又称为Her-2/neu,编码分子量为ku的穿膜蛋白,对癌基因c-erb-B2的蛋白产物p的病理研究多见于乳腺肿瘤。膀胱上皮癌内p免疫反应性通常出现于细胞膜上,染色的细胞呈弥漫性分布,对表面的细胞和基底细胞并无优先选择。p蛋白在正常和炎性上皮内表达的频率从2%～65%不等,在发育不良中为19%,原位癌为64%。免疫反应性与膀胱上皮癌的分期增高、复发和存活率下降有关。

1.3.4bcl-2　在良性和发育不良的膀胱上皮以及大约半数的膀胱上皮癌内发现有bcl-2的免疫反应性,但在原位癌中却呈阴性。在分级和分期较高的癌中表达下降。bcl-2表达有望作为接受化疗的癌症患者对新佐剂化疗反应的标记物。

1.4　细胞粘附标记

1.4.1E-钙粘着蛋白(E-Cadherin)E-钙粘着蛋白在人类正常膀胱上皮内的表达呈均质性,细胞呈膜染色。在21%的低分期癌和76%的侵袭性癌中呈异常染色。E-钙粘着蛋白与癌分期之间明显关联性提示E-钙粘着蛋白在癌的侵袭中起作用。E-钙粘着蛋白与存活之间也存在明显关联。E-钙粘着蛋白血清浓度与癌分级、癌的数目以及癌复发有关但与组织切片的免疫反应性没有关系。

1.4.2　整合素(Integrins)　正常膀胱上皮不表达α1、α4和α5亚单位,但细胞膜可呈α2和α3染色且基底细胞层染色强于腔面细胞。在正常的膀胱上皮内,α6β4整合素与Ⅶ型胶原共同位于基底细胞和基底层连接处。整合素家族成员在膀胱上皮癌中通常呈弱表达,呈强染色或不染色者提示预后不良。在83%的无侵袭的膀胱癌中,基底上细胞和基底细胞表达有整合素,而在83%的侵袭性癌中,出现整合素和(或)Ⅶ型胶原的丢失。

1.4.3cyclinD1　良性和发育不良的膀胱上皮,包括内翻性乳头状瘤均不表达cyclinD1,在膀胱上皮癌中cyclinD1表达的免疫组化结果不一。一项研究显示核cyclinD1仅在Ta和T1期的膀胱上皮癌中表达,而在侵袭性或非乳头状癌中不表达,且随着癌的分级增高而显著降低。cyclinD1的表达与PCNA和P53表达呈负相关,提示cyclinD1在细胞增殖负调控和癌分化中起作用。分子生物学资料提示cyclinD1基因的改变可能为膀胱上皮癌发生的早期事件。

1.4.4CD44　正常膀胱上皮表达CD44,但表达最多的是早期没有侵袭性的乳头状癌,随着癌的侵袭性增加,CD44进行性丢失。膀胱小细胞癌CD44阴性可与分化差的膀胱上皮癌(常为阳性)相鉴别。

2　膀胱上皮癌变异亚型的免疫组化表现

膀胱上皮癌有许多变异亚型,这里介绍两种具有独特表型的变异亚型。

2.1　小细胞癌(高度恶性神经内分泌癌)　由小细胞未分化癌构成的膀胱上皮癌罕见,在诸如放疗等的治疗后其发生率增加。膀胱小细胞癌存在有大量的基因变异,通过对同时具有小细胞癌和膀胱上皮癌的肿瘤进行分析发现膀胱上皮癌通过基因变异获得发展成小细胞癌。其免疫组化表现和侵袭性的临床过程可作为其他部位小细胞癌的代表。肿瘤组织可出现多种抗体阳性,依阳性高低顺序大致如下:NSE(94%),NF(84%),E[1MA(63%),KeratinAE1/AE3(61%);CAM5.2(61%),CEA(50%),LeuM1(43%),嗜铬素(41%)部分病例可有Leu7(35%)及S-(34%)等表达。

CD44v6免疫染色可鉴别低分化膀胱上皮癌和小细胞癌。绝大多数小细胞癌CD44v6阴性,相反,中等分化或低分化的膀胱上皮癌内有50%～%的细胞呈中等强度阳性。

2.2　膀胱上皮癌伴合体滋养层巨细胞　巨细胞出现在大约17%的膀胱上皮癌内,偶尔可产生大量的β-HCG,提示合体滋养层分化。HCG阳性细胞的数目与癌的分级呈负相关。HCG分泌进入血浆可能与肿瘤对放疗的反应低下有关。本病最重要的鉴别诊断是绒毛膜癌。以往报道为膀胱原发性绒毛膜癌的大多数病例为膀胱上皮癌伴合体滋养层巨细胞。

3　膀胱软组织肿瘤与瘤样病变的免疫组化表现

膀胱内的软组织肿瘤在免疫组化上与人体其他器官相对应的肿瘤相似。平滑肌肉瘤是成人最常见的肉瘤,可被误认为肉瘤样梭形细胞癌。同样,术后梭形细胞结节和炎性肌纤维母细胞瘤(炎性假瘤)这两种独特的瘤样病变酷似恶性肿瘤,但也具有特征性的免疫组化表现,可与肉瘤和肉瘤样癌鉴别开。膀胱软组织肿瘤和瘤样病变免疫组化鉴别见表2。

表2　膀胱软组织肿瘤与梭形细胞病变免疫组化比较

3.1　瘤样病变

3.1.1　术后梭形细胞结节(postoperativespindle-cellnodule,PSCN)PSCN多发生于经尿道切除前列腺或膀胱病变的外科手术后3个月内。光镜下由交叉的梭形细胞束组成,常出现大量的有丝分裂相,但多无细胞异型。PSCN与平滑肌肉瘤表现非常相似,由于缺乏细胞学的异型性,与中高度恶性的平滑肌肉瘤容易鉴别,但与低度恶性的平滑肌肉瘤区分较为困难。二者都可累及固有肌层且都可呈黏液样改变。临床病史具有较大的诊断价值。PSCN内小血管呈特征性的复杂网状也有助于诊断。免疫组织化学在PSCN的诊断中很有价值。这种肿瘤样增生在80%的病例中呈CK阳性,而在膀胱平滑肌肉瘤中CK阳性较少见。

3.1.2　炎症性肌纤维母细胞肿瘤(inflammatorymyofibrob-lastictumor,IMT)IMT可出现于任何年龄,女性多见。在儿童可被误认为横纹肌肉瘤,在成人可被误认为平滑肌肉瘤或肉瘤样癌。

大多数病例没有明显的原因。IMT由镶嵌在富含酸性粘多糖基质内的增生的肌纤维母细胞、成纤维细胞和内皮细胞构成,提示为活动性肉芽组织,与结节性筋膜炎相似。瘤细胞不表现间变和核深染,可排除中高度恶性肉瘤,但常出现固有肌层浸润。肉瘤样癌可能含有与炎性假瘤相似的病灶,所以对待小样本或有限的样本应谨慎。

变异亚型包括呈席纹形表现或为硬化型有玻璃样变的病例。梭形细胞波形蛋白和MSA阳性。少量病例平滑肌特异性肌动蛋白、结蛋白和EMA阳性,CK通常阴性,一些病例可有局灶性的表达。最新的研究发现,间变性淋巴瘤激酶-1(anaplasticlymphomakinase-1,ALK-1)抗体表达对鉴别IMT有很大帮助。Tsuzuki对16例膀胱IMT进行ALK-1标记,结果12例呈阳性表达,而8例肉瘤样尿道上皮癌、5例泌尿生殖道平滑肌肉瘤及2例前列腺间质瘤均阴性。

3.2　副神经节瘤(paraganglioma)　副神经节瘤或称肾上腺外嗜铬细胞瘤是一罕见但很重要的肿瘤,可能起源于膀胱壁内的正常副神经节组织,其误诊率高。目前尚无很好预测这些肿瘤行为的病理学因子。免疫组织化学上,最具特征性的是无CK、EMA、HMB-45和CEA免疫反应性,但对包括有NSE、嗜铬素、突触素和其他的神经内分泌标记抗体(如CD99)呈阳性反应。支持细胞S-蛋白阳性。

3.3　孤立性纤维瘤(solitaryfibroustumor)　孤立性纤维瘤,以前被称为局限性纤维性间皮瘤,极少数可起源于膀胱壁内。免疫组织化学检测有助于将孤立性纤维瘤与膀胱内的其他软组织肿瘤区分开。孤立性纤维瘤免疫组化特征性表现为CD34、bcl-2强阳性而角蛋白、S-及SMA阴性。

3.4　颗粒细胞瘤(granularcelltumor)　膀胱颗粒细胞瘤罕见,均见于成人。现已证实该肿瘤起源于雪旺细胞,与其他部位的颗粒细胞瘤相似,瘤细胞S-蛋白和NSE阳性,恶性颗粒细胞瘤免疫表型与良性者相同。

4　膀胱淋巴瘤的免疫组化表现膀胱淋巴瘤罕见,约占膀胱原发肿瘤的0.2%。最常见的类型是粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤(MALT)、弥漫型大细胞性淋巴瘤和小淋巴细胞淋巴瘤。免疫组化标记同其他部位淋巴瘤相同,几乎所有的膀胱淋巴瘤为B细胞来源。原发性霍奇金淋巴瘤和免疫母细胞性淋巴瘤极其罕见。主要鉴别诊断为慢性膀胱炎、小细胞癌、淋巴上皮瘤样癌和淋巴瘤样癌.

本文刊登：中国误诊学杂志年12月第5卷第18期

作者：余英豪,郭文焕

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