产后出血如若处理不当常导致多器官功能衰竭，长期以来都是孕产妇一大死亡原因。
胎儿娩出后24小时内出血量超过mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1～2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。
产后出血的发病率占分娩总数的2%～3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。
目前，在产后出血的止血技术中，除药物以外，宫腔填塞是优先考虑的止血办法，除此之外，还有子宫动脉结扎、B-Lynch子宫缝合、子宫动脉栓塞等其他方法。
本文将对5种临床常用的止血技术进行综述。
一、宫腔填塞
01
宫腔纱布填塞
适应证：
宫腔纱条填塞术适用于宫缩乏力或前置胎盘所致的产后出血，经宫缩剂无效者。
此法在剖宫产术中应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显；而经阴道分娩者，因操作不便而效果较差。
注意事项：
填塞前应先确定宫腔内无胎盘胎膜残留和无产道裂伤，剖宫产术中填塞纱条，在缝合子宫切口时，应避免缝到纱条导致取出困难。
因纱条有很强的吸血作用，可能发生隐匿性积血，因此纱条填塞速度要快，填塞应紧而均匀。
填塞术中和术后均需配合应用宫缩剂，术毕监测生命体征，密切观察宫底高度和阴道流血量，定期观察尿量，应用抗菌药物预防感染。
宫腔纱布填塞术
评价：
宫腔纱条填塞术是一种古老的止血方法。有学者认为，纱条填塞术掩盖了出血真相，不符合子宫复旧生理，填塞后宫腔可能出现隐匿出血或并发严重感染。
近年国内外产科医师经过长期临床实践后对该法进行重新评价，表明只要该法应用得当，仍然是一种快速、安全、有效及可行的急救措施。
02
宫腔球囊填塞
适应证：
适用于阴道分娩后，由于宫缩乏力引起的产后出血应用宫缩剂无效，并且在放射介入或者手术干预，如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。
剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩后出现产后出血也适用。
注意事项：
Bakri紧急填塞球囊是专为宫腔填塞而设计的，当无其他合适物品可用时，可采用尿管和避孕套自制。
在球囊填充期间需要预防性使用抗菌药物和应用宫缩剂，取出球囊前要备血和准备宫缩剂，建立静脉通道。
Bakri填塞球囊放置
Bakir球囊压迫子宫血管
评价：
球囊填塞是近年用于处理产后出血的新方法，较纱条填塞简单而快速。
二、B-Lynch缝合
适应证：
B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。
研究发现各种子宫压迫缝合法用于治疗产后出血的总成功率高达97%，后续妊娠率为32％，且操作较简单。
作用机制：
B-Lynch缝合术是对子宫血管和肌肉施加连续的垂直压力，阻止部分子宫动脉、卵巢动脉分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，达到迅速止血效果。
其中，最经典的是B-Lynch缝合法，也被称为背带式子宫缝合法或子宫捆绑术。
B-Lynch缝合法
其他缝合法示意图：
①Hayman垂直缝合
②Pereira水平及垂直缝合
③多补丁缝合
评价：
B-Lynch操作方法简便易学，初学者通过图示和模型即可充分理解和掌握，对医疗器械和材料亦无特殊要求，即使该方法治疗失败，也可迅速改行其他手术治疗，不会拖延抢救时间，所以便于推广。
三、盆腔血管结扎
盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。
01
子宫血管结扎
适应证：
适用于难治性产后出血，尤其剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。
注意事项：
子宫动脉上行支结扎为动、静脉整体结扎，采用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2～3cm子宫肌层结扎在内；
若已行剖宫产术，则应下推膀胱，在切口下2～3cm处进行结扎。
子宫动脉结扎
评价：
简单易学，适用于大多数难治性产后出血。
02
髂内动脉结扎
适应证：
适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿及保守治疗无效的产后出血。
注意事项：
结扎前、后需准确辨认髂外动脉和股动脉，切勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。
《产后出血预防与处理指南(年版)》推荐3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎，双侧子宫动脉下行支结扎，双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。
髂内血管结扎
评价：
髂内动脉结扎操作复杂，尤其是妊娠期盆腔充血时，难度远大于子宫动脉结扎术，且其止血效果并无想象中好。
四、经导管动脉栓塞术
适应证：
经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），患者生命体征稳定。
禁忌证：
生命体征不稳定、不宜搬动；合并有其他脏器出血的弥散性血管内凝血(DIC)，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍及对造影剂过敏者。
注意事项：
该法采用经股动脉穿刺插管，由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的条件下，可选择栓塞双侧子宫动脉。
动脉插管到位后需推注抗菌药物预防感染。
左侧髂内动脉栓塞
评价：
经导管动脉栓塞术近年应用越来越广泛，取得不错疗效，该法总的止血成功率超过90%，且无严重并发症发生。
五、子宫切除术
适应证：
适用于各种保守性治疗方法无效者，一般为次全子宫切除术。如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时，则行子宫全切除术。
注意事项：
由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。
评价：
子宫切除术是一种行之有效的严重产后出血抢救手段，但切除子宫会给产妇带来生理和心理上的许多问题，使产妇永远丧失生育能力，因此不能滥用。
附：剖宫产后出血止血缝合手术视频
（教学模拟视频）
临床上也有因犹豫不决而未能抓住最佳子宫切除时机，导致无法挽救产妇生命的案例发生。因此，正确掌握子宫切除的手术时机，对成功抢救产后出血患者至关重要。
参考文献：
刘兴会张力张静，《产后出血预防与处理指南(草案)(年版)》及《产后出血预防与处理指南(年版)》，中华妇幼临床医学杂志，.08.
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